主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(2019年版)

主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径2019年版）一、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象因心脏主动脉瓣病变行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22

）。（二）手术指征根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》

（中华医学会编著，人民卫生出版社，

2009

年）；《2017

年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》

（欧洲心脏病学会，

EuropeanHeartJournal，2017年）；《2017AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理指南》（美国心脏病学会和美国心脏协会， Circulation ，2017年）。诊断：主动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。手术适应证1）主动脉瓣重度狭窄：①存在主动脉瓣病变相关的临床症状，主动脉瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣压差≥40mmHg。②有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣压差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面积＜1.0cm2。③有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜ 4m/s，或跨瓣压差＜ 40mmHg，同时LVEF＞50%，但瓣口面积＜ 1.0cm2，每搏输出量＜ 35ml/m2。④无主动脉瓣病变相关的临床症状，但主动脉瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣压差≥ 40mmHg，左室射血分数（ LVEF）≤50%。⑤无症状，但峰值流速≥ 5m/s，跨瓣压差≥60mmHg。⑥无症状但狭窄进展速度较快（峰值流速每年增速≥ 0.3m/s）。⑦无症状但运动激发试验阳性。2）主动脉瓣重度关闭不全：①重度关闭不全且存在主动脉瓣病变相关的临床症状。②无症状的重度关闭不全，左室射血分数（LVEF）≤50%。③无症状的重度关闭不全，且LVEF≥50%，但左室明显扩大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。（三）标准住院日一般≤ 18天（四）进入路径标准第一次接受单纯主动脉瓣位人工机械瓣置换术（北京版RC022-ICD-9:35.22）。（五）术前准备≤ 7天必需的检查项目1）血常规、尿常规、大便常规。2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能，风湿活动筛查、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、多排CT胸部平扫。根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、免疫学检查（怀疑白塞综合征等）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2015〕号）执行，并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（七）手术日为入院2～8天麻醉方式：全身麻醉。体外循环辅助。手术切口：常规胸骨正中切口或胸骨上段小切口等无需特殊设备的微创切口。手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。手术操作1）升主动脉切口，切除病变瓣膜。2）经测量选择合适大小瓣膜，间断缝合或连续缝合植入瓣膜。3）直视下测试瓣膜启闭功能，缝合升主动脉切口。4）常规放置心外膜临时起搏导线。术中用药：麻醉及体外循环常规用药。输血及血液制品：视术中情况而定。术中经食管超声（TEE）1）手术前TEE进一步明确病变情况、心脏功能等。2）手术后TEE指导心脏排气，监测有无瓣周漏、瓣膜功能及心脏功能等。（八）术后住院恢复 6～17天术后转监护病房，持续监测治疗。患者清醒后早期拔出气管插管。病情平稳后转回普通病房。必须复查的检查项目：血常规、血电解质、血糖、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片，超声心动图。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。抗血小板治疗。抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终身抗凝治疗。根据病情需要可能进行强心、利尿等治疗。（九）出院标准体温正常，血常规、电解质无明显异常。引流管拔除、切口愈合良好，无感染。无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。抗凝基本稳定。胸部X线平片未见气胸、积液或肺部感染等。心电图无完全性房室传导阻滞或其他严重心律失常。超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无瓣周漏、心包积液等相关并发症。（十一）变异及原因分析围术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、 溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日