高血压性肾损害

高血压性肾损害

主查人：周诗虹查房病例：床号：42姓名：沈阳性别：男性年龄：71因“发现血压升高6年余，血肌酐升高半月”入院入院诊断:1高血压3级2慢性肾功能不全3痛风4甲状腺癌术后既往史：6年前诊断为高血压，痛风病史5年，2年前因“甲状腺Ca”行全甲状腺切除术入院检查BP115/76mmHg,血肌酐：142umol/L血尿酸：517umol/L高血压与哪些因素有关？高血压的分类根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。根据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。血压水平分类:JNC-Ⅶ正常<120和<80分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)高血压前期120－139或80－891期高血压140－159或90－992期高血压≥160或≥100内容高血压的流行病学调查高血压与肾脏——高血压对肾脏的危害

——肾脏损害对高血压的影响高血压与肾脏疾病的临床治疗对策

——降低血压对肾脏的保护作用

——肾脏疾病的降压治疗世界各国高血压发病率我国高血压病发病率发病率％返回

肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果重要并发症之一。各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压,并使之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。原发性高血压引起的终末期肾病（ESRD）仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN）

高血压性肾损害

发病机理：高血压早小动脉收缩肾血管阻力（RVR)自身调节自身代偿肾血流量不变（RBF)小动脉结构改变RVR进一步增加自身调节减退、障碍RBF肾单位缺血性变化中后肾单位进一步减少激活肾局部RAS，PGs活化细胞生长因子（TGF-βPDGFIL-1等）肾脏细胞成分改变剩余肾单位扩大ESRD过度修复高血压性肾损害：良性高血压良性肾小动脉硬化症恶性高血压恶性肾小动脉硬化症良性肾小动脉硬化概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)肾脏小动脉病变：高血压约5－10年－入球小动脉壁玻璃样变图片－小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚管腔狭窄，供血减少图片肾实质病变－肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大图片－肾小管变性、萎缩＋代偿肥大－肾间质纤维化下一页返回返回返回BANS临床表现较长期（10～15年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr↓，SCr↑)常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症预防BANS发生的措施血压高于正常：开始降压治疗平均动脉压：降达97mmHg以下收缩压：降达130mmHg以下高危人群（糖尿病、高脂血症、肥胖及高尿酸血症者）：降压更低BANS（降压的）一般治疗改善生活方式：

1.超重者:减轻体重。

2.适度的体育锻炼。

3.戒烟，减少饮酒量。

4.限制食盐摄入（<6g/d)。

保证饮食中钾、钙、镁的摄入。减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。BANS的降压治疗降压药利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、

血管紧张素II受体阻断剂(AT1RA)

钙离子通道阻断剂(CCB)、

β受体阻断剂、α受体阻断剂等利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1

负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β

（β1

与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。恶性肾小动脉硬化概念恶性高血压：血压急剧升高舒张压超过130mmHg,眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿）伴一个或多个脏器的衰竭.

恶性肾小动脉硬化症:

（Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)

由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病MANS的临床表现全身表现血压急剧升高，舒张压＞130mmHg眼底出血、渗出（Ⅲ期）视神经乳头水肿（Ⅳ期）出现严重心、脑、肾损害

肾脏表现图片蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1/5病人呈肉眼血尿）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰脑血管意外为主要死因下一页返回MANS的治疗先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪α及β受体阻断剂：柳胺苄心定β受体阻断剂：普萘洛尔血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利前2～3小时使MAP下降25%，或DBp下降达100

～110mmHg，12～36小时内DBp逐步下降达90mmHg后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多种药配伍肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂协助降压护理*那么，高血压肾病应该如何护理呢，主要从三方面注意：饮食，生活习惯，目标血压。（1）合理的饮食。高血压肾病患者因为肾脏受损，我们建议高血压肾病患者每天的食盐摄入量不应该超过3-5克，同时还应该食用植物油，控制食用动物脂肪，比如：玉米油、大豆油、菜籽油、香油等的较为合适，热卡以不使体重超重为度，而蛋白质的摄入量应该根据病情进行适量的调整，如果患者的肾功能正常，应该给予营养丰富的含有优质蛋白质的食物。而对于已经肾功能不全的患者，要限制蛋白质的摄入，我们推荐此时的高血压肾病肾功能不全的患者的蛋白质的摄入量应该以每天0.5-0.6克供给。（2）高血压肾病患者要保持健康的生活行为习惯：高血压肾病患者要保持充分的睡眠，在必要的时候甚至可以选择镇静催眠药，比如安定、舒乐安定、利眠宁等。同时患者也应该戒烟、戒酒，避免重体力劳动。以运动方面来说，轻度的高血压肾病患者应该坚持适量的体育锻炼，比如体操、散步等，应该以不感觉到疲劳为度。而对于重症的高血压肾病患者，则应该限制运动。（3）高血压肾病患者的目标血压是多少。高血压肾病患者血压并非越低就越好，目标血压为17.3/10.7kpa，如尿蛋白大于1克/日则血压应控制在16/9.3kpa,逐步缓慢降压长期维持稳定，骤降压可导致心、脑、肾供血不足。最好自备血压计，每日用药前、后测量血压，切不可血压下降后擅自停药或减量，待药效消失后血压再度升高，崦反复用药、停药、血压大幅度升、降，以免造成脑血管意外和肾功能不全。痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。对痛风病人如何进行护理呢？我们可以从以下方面着手：1发病时应抬高患部关节,让患部休息。2使用具消炎性的止痛药。3避免阿司匹灵等药物的使用。4冰敷患处5保护关节,不要绊到脚趾,同时勿穿过紧的鞋6饮食要注意：（1）避免进食含高嘌呤的食物,因为这些食物会引起血尿酸增高。含高嘌呤的食物包括：动物内脏(肝、肠、肾、脑)、海产(鲍鱼、蟹、龙虾、叁文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼)、贝壳食物、肉类(牛、羊、鸭、鹅、鸽)、黄豆食物、扁豆、菠菜、椰菜花、芦笋、蘑菇、浓汤、麦皮。(2)多食用素食为主的碱性食物，尿液的ph值与尿酸盐的溶解度有关。当ph值在5.0时，每分升只能溶解尿酸盐60mg；ph6.0时，尿酸盐可有220mg溶解，ph在6.6时，几乎所有的尿酸盐呈溶解状态，但大部分痛风患者尿液的ph值常较低，尿酸过饱和易出现肾结石。有些食物含有较多的钠、钾、钙、镁等元素，在体内氧化生成碱性离子，故称为碱性食物，属于此类的食物有：各种蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等，增加碱性食物的摄入量，使尿液ph值升高，有利于尿酸盐的溶解，西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用，对痛风治疗有利。（3）要戒酒。一旦血中酒精浓度高达200mg/dl，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。（4）宜多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、西芹等。钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。（5）中医学认