常见急重症救护

常见急重症救护第一页，共五十页，2022年，8月28日第一节急性心肌梗死西安交通大学医学院张银萍第二页，共五十页，2022年，8月28日急性心肌梗死（急性心肌梗塞,acutemyocardialinfarction,AMI）是心肌急性缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌的坏死。基本病因是冠状动脉硬化。第三页，共五十页，2022年，8月28日临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。是冠心病发展到到严重阶段的一种类型。第四页，共五十页，2022年，8月28日急性心肌梗死的发病预兆

典型先兆表现新发生心绞痛，或原有的心绞痛突然发作频繁或程度加重。部分病人出现上腹痛、恶心想吐或表现胸闷憋气、心慌、头晕、但不出现胸痛。感觉疲乏无力，休息也不能恢复。出现先兆症状前有明显诱因：运动过多、体力负荷过重、情绪激动、精神紧张、气候变化：大风、降温、阴雨天气等。

第五页，共五十页，2022年，8月28日识别急性心肌梗死急性心肌梗死的临床表现差异极大，一部分病人发病急骤，病情极为严重，未到医院就已发生猝死；一部分病人无自觉症状，或症状很轻未引起病人注意，未及时到医院就诊第六页，共五十页，2022年，8月28日1、疼痛为起始症状

最常见。多发生于清晨。疼痛部位和性质与心绞痛相同，即胸骨后或在心前区疼痛，向左肩左臂放射；有时是上腹部痛，同时胸骨后有憋闷不适；个别病人的疼痛部位在下颌、颈部、牙齿或者下肢痛。疼痛发作剧烈而持久，时间大于30分钟，含服硝酸甘油不缓解，常伴有全身大汗及恶心、呕吐。病人常烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。

第七页，共五十页，2022年，8月28日2、急性心力衰竭为起始症状

表现为胸闷、喘憋、呼吸困难、不能平卧，易误诊为支气管哮喘。

3、昏厥为起始症状

多发生在心绞痛30分钟内，病人突然昏倒，意识不清，但很快苏醒，可伴有恶心、呕吐。第八页，共五十页，2022年，8月28日4、心律失常为起始症状

表现为心慌、胸闷，脉搏出现多次连续的“漏跳”摸不清脉搏；出现心动过速；心动过缓。5、休克为起始症状

病人感到虚弱、出冷汗、头晕、面色苍白、肢体湿冷、脉搏细弱，测血压很低或者测不出血压。6、以猝死为首发症状

病人突然摔倒在地，意识丧失、抽搐、发生呼吸心跳停止。

第九页，共五十页，2022年，8月28日心肌梗死的病人有典型的心电图表现。心电图是确定心肌梗死的重要依据之一。心肌梗死病人的心电图呈现动态变化。第十页，共五十页，2022年，8月28日心肌酶高心肌梗死发病几小时后血液中心肌酶出现异常升高，可高出正常值几倍。分别在发病后8小时、12小时、24小时、48小时、72小时抽血检查心肌酶，可见到心肌酶升高的特征性的动态曲线。心肌酶检查是确诊急性心肌梗死的重要依据之一。特别是肌酸磷酸酶（CPK）在心肌梗死发病后4小时开始升高，因此检查CPK可作为早期诊断心肌梗死的指标。第十一页，共五十页，2022年，8月28日急救措施先兆表现出现后，注意观察病情变化，及早就诊，坚持服药，避免病情加重。一旦出现心梗起始状态，必须紧急治疗（50%急性心肌梗死病人死于发生起始症状后的头2小时）。安静卧床休息，避免活动，不要随便搬动病人。吸氧气，改善心肌供氧。

第十二页，共五十页，2022年，8月28日舌下含硝酸甘油1片，3～5分钟无效，再含1片，每相隔3～5分钟，可再服1片，最多服5片。在含服硝酸甘油的前后，应注意测量血压，如果血压低于100/60毫米汞柱，应慎用。烦躁不安者，可给安定1片口服。拨打“120”急救电话，请急救医生前来检查治疗，立即送入CCU病房进行监护，救治原则是尽早恢复心肌有效的血液循环，挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，及时处理并发症，改善左心室收缩功能。第十三页，共五十页，2022年，8月28日在医生未到之前，病人突然昏迷、抽搐，发生心脏骤停，应立即进行徒手心肺复苏。使用电击除颤技术可挽救50%以上的病人的生命。争取早期进行静脉溶栓治疗，开通闭塞的冠脉血管。如在急性心梗发病后6小时内接受静脉溶栓治疗者，则冠脉再通的成功率可达70%～80%，若发病1小时内接受溶栓，几乎不发生心肌坏死。对于心肌梗死病人，凡能溶栓的应尽早溶栓，以改善预后。溶栓常用药物：尿激酶（UK），链激酶（SK）或重组链激酶（rSK），重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA)经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustraluminalcoronaryangioplasty,PTCA)急诊冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraft,CABG)第十四页，共五十页，2022年，8月28日指导冠心病人正确应用硝酸甘油硝酸甘油应该放在舌下含化，质量合格硝酸甘油应在含服后20～30秒钟内融化。硝酸甘油迅速生效，在用后1～2分钟内胸痛减轻。硝酸甘油应在心绞痛刚开始发作时就立即使用。硝酸甘油应随身携带，包括冠心病人或45岁以上的中老年人。

第十五页，共五十页，2022年，8月28日长期服用中长效或长效硝酸酯类药品的注意事项：

①要坚持按时服药，不宜突然停药，否则可诱发心绞痛发作，甚至猝死。可随着病情减轻、症状消失逐渐减量停药。

②服药期间应经常看医生，经医生指导，是否需要增加药量或减少药量，或减量停药。第十六页，共五十页，2022年，8月28日含服药硝酸甘油尽量采取坐位或卧位，防止发生体位性低血压，即发生头晕、晕厥摔倒。患者得知在进行活动、情绪波动时可能诱发心绞痛，但又不得不做时，可事先服用硝酸甘油预防心绞痛发作。硝酸甘油的不良反应：头痛、面色潮红、心跳加快、血压降低，甚至发生昏厥。头痛比较常见，是由于硝酸酯类产生扩张脑血管作用所致。如果服药后感到头昏、无力、出虚汗应立即平卧，不良反应可在几分钟或十分钟后迅速消失。

第十七页，共五十页，2022年，8月28日注意硝酸甘油的失效期，失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红表现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时机。血压偏低的病人应谨慎使用硝酸甘油。青光眼的病人不宜使用硝酸甘油。

第十八页，共五十页，2022年，8月28日急性心肌梗死急救要点：识别急性心肌梗死的先兆和早期表现。舌下含硝酸甘油、吸氧气。就地卧床休息，绝对禁止来回走动或乱搬动病人。身边的人立即与120急救中心联系，报告病情，请急救医生上门急救，或与当地医疗机构联系，请求出诊。在医疗救助到来之前，守候在病人身边。一旦发生心跳骤停，立即进行心肺复苏。第十九页，共五十页，2022年，8月28日急性心梗的护理重点：疑为AMI者，立即平卧休息，经鼻导管或面罩给氧，2～5L/min镇静止痛AMI病人的主要症状是胸痛，护理的首要目标是止痛，哌替啶50~100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，地西泮10mg肌注硝酸甘油0.5mg含化，可反复使用，或10～20mg加入250ml液体中静脉滴注利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注1～4gm/min，或50～100mg静脉注射，预防和消除心律失常心电监护，注意心律失常的出现有条件者立即行溶栓治疗。急性期12小时内绝对卧床休息，若无并发症，24小时内可鼓励病人在床上行肢体活动；若无低血压，第3天可在病房内走动；第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。病房保持安静，防止不良刺激。第二十页，共五十页，2022年，8月28日

重症哮喘突然发作，之前多有诱因，如吸入某种过敏原或刺激性气体；发作前先有鼻腔、眼睑发痒，流泪，频频打喷嚏、流鼻涕、干咳。随之出现胸闷、气憋，甚至窒息感，呼气费力，病人被迫坐位休息。哮喘发作具有一定的季节规律，如夏秋之交。容易在夜间或清晨发作或加剧。症状可以自行缓慢或经治疗后缓解。容易反复发作。

第二十一页，共五十页，2022年，8月28日急救措施１、氧疗中、重度哮喘发作时，由于呼吸道阻塞，肺泡通气不足，造成机体明显缺氧，必须及时补充氧气。当病人已出现严重呼吸困难、口唇、指甲青紫时更应尽快吸氧。给氧浓度根据有无CO2潴留而定，若PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达30～50%或不受限制，但若哮喘发作严重而出现明显的CO2潴留时，吸氧浓度应控制在30%以下。持续低流量吸氧。

第二十二页，共五十页，2022年，8月28日２、应用解痉药物

ß2受体激动剂：哮喘急性发作的首选药物皮下注射肾上腺素，20分钟可重复一次。抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性而舒张气管，同时减少痰液分泌。茶碱类：可增强呼吸肌的收缩，提高气道纤毛清除功能和抗炎作用3.维持水电解质及酸碱平衡4.应用糖皮质激素5.促进排痰6.控制感染7.机械通气

第二十三页，共五十页，2022年，8月28日急腹症病人的护理第二十四页，共五十页，2022年，8月28日急腹症(acuteabdomen)

是一类以急性腹痛为主要表现、必需早期诊断和紧急处理的腹部疾病。

发病急、病情重特点：

进展快、变化多第二十五页，共五十页，2022年，8月28日病因

感染性疾病出血性疾病空腔脏器梗阻缺血性疾病

外科疾病内科疾妇科疾病其他第二十六页，共五十页，2022年，8月28日病

理

生

理

变

化

与原发疾病相关的病理生理变化腹痛所致的病理生理变化–躯体痛–内脏痛–牵涉痛（放射痛）定位不精确感觉特殊（张力性刺激）常伴有消化道症状（敏感、定位准确）第二十七页，共五十页，2022年，8月28日临床表现（外科急腹症）

特点：常先腹痛、后发热常与饮食有关、常伴有消化道症状胃十二指肠穿孔胆道系统结石或感染急性胰腺炎肠梗阻和肠扭转

急性阑尾炎内脏破裂出血肾或输尿管结石

第二十八页，共五十页，2022年，8月28日临床表现(妇产科急腹症)

特点：突发性下腹部撕裂样疼痛常向会阴部放射常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感亦可伴有阴道不规则出血出血量大者可出现休克症状异位妊娠巧克力囊肿破裂急性盆腔炎卵巢扭转第二十九页，共五十页，2022年，8月28日临床表现(内科急腹症)

特点：

先发热后腹痛腹痛部位不固定急性胃肠炎、心肌梗死第三十页，共五十页，2022年，8月28日实验室检查

血常规（WBC、Hgb)

尿常规(RBC、胆红素）粪常规血、尿淀粉酶肝功能尿HCG测定第三十一页，共五十页，2022年，8月28日影象学检查

腹部X线

B超（腹部、盆腔）

CT或

MRI

血管造影X线透视或平片碘油造影钡剂灌肠第三十二页，共五十页，2022年，8月28日内镜

检查

胃镜经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

肠镜腹腔镜第三十三页，共五十页，2022年，8月28日诊断性穿刺（1）

腹腔穿刺

部位：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处

不凝固血性液体—

腹腔内脏出血混浊液体或脓液—

消化道穿孔或腹腔内感染胆汁性液体—

胆囊穿孔淀粉酶测定结果阳性—

急性胰腺炎第三十四页，共五十页，2022年，8月28日诊断性穿刺（2）

后穹隆穿刺

女性病人疑有盆腔积液、积血时

不凝固血性液体—

—

异位妊娠脓性液体—

—

盆腔炎第三十五页，共五十页，2022年，8月28日处理原则

非手术治疗手术治疗及时、准确、有效第三十六页，共五十页，2022年，8月28日非手术治疗（1）

诊断明确、病情较轻者诊断明确，但病情危重、不能耐受麻醉和手术者诊断不明，但病情尚稳定、无明显腹膜炎体征者适应证第三十七页，共五十页，2022年，8月28日非手术治疗（2）主要措施

观察生命体征和腹部体征禁食、胃肠减压，补液等药物治疗（解痉、抗感染、抗休克治疗等）观察检查结果的动态变化第三十八页，共五十页，2022年，8月28日手术治疗

诊断明确、需立即处理者，如急性阑尾炎、异位妊娠破裂等诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加剧且全身中毒症状加重者适应证第三十九页，共五十页，2022年，8月28日护理评估

健康史及相关因素

–一般情况

–腹痛的病因和诱因

–腹痛的缓急和发生时间

–腹痛性质、程度

–既往史第四十页，共五十页，2022年，8月28日停经史月经史不规则阴道流血或分泌物增多现象护理评估一般情况

年龄性别婚姻和职业女性病人，应注意：第四十一页，共五十页，2022年，8月28日护理评估

腹部外伤与饮食的关系

-不洁饮食史

-油腻食物、暴饮暴食致敏原的接触情绪、疲劳剧烈活动（进餐后）腹痛的病因和诱因第四十二页，共五十页，2022年，8月28日

消化性溃疡史胆道和泌尿系结石心脏病史类似疼痛发作史用药史过敏史腹部手术史护理评估既往史第四十三页，共五十页，2022年，8月28日护理评估

身体状况

–局部

（腹痛部位、腹部形态及腹膜刺激征）

–全身（生命体征、消化道症状、巩膜、皮肤）

–辅助检查

(实验室检查和