第十二章 生殖系统疾病

授课时间：2015.12.1授课班级：2014级药剂1.2班授课人：李薄冰第五节宫颈癌了解宫颈癌的病因与发病机制、临床分期；熟悉其临床表现概述宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近年来宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，其发病率和死亡率已有明显下降。病因病毒感染：高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。其他生物学因素：沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。其他行为因素：吸烟、营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。人乳头瘤病毒（HPV）关于女性生殖道感染HPV的流行情况，据2013~2014年来自美国的国家健康和营养研究课题的一个调查结果显示，14~59岁的HPV总感染率为36.8%。我国由HPV感染造成的尖锐湿疣的发病率在迅速上升，因为存在大量的漏报和不报，估计发病率在性病中最高。我国每年约有13~15万新发现的宫颈癌，发病率和死亡率有增加趋势，且宫颈癌发病年龄年轻化，可以预见HPV感染在我国将造成巨大的损失。临床表现早期宫颈癌常无明显症状和体征。随病变发展，可出现以下表现：阴道流血：早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。阴道排液：多数患者有阴道排液，液体为白色或血性；晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。

特殊检查宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法宫颈和宫颈管活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据宫颈锥切术：适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者治疗采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。手术主要用于早期宫颈癌患者放射治疗适用于：①中晚期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。化疗主要用于晚期或复发转移的患者预防普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。小结根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。授课时间：2015.12.3授课班级：2014级药剂1.2班授课人：李薄冰第六节良性前列腺增生重点：良性前列腺增生的诊断和治疗难点：良性前列腺增生的临床特点及治疗要点概述良性前列腺增生常简称为前列腺增生，是老年男性常见病，主要临床特征为尿频和进行性排尿困难。随着人类平均寿命的延长，前列腺增生的发病率在逐年提高。病因尚不完全清楚，目前多认为老龄和有功能的睾丸是前列腺增生两个主要的发病因素。性激素平衡失调如睾酮、双氢睾酮的变化为前列腺增生的重要基础。前列腺正常解剖及增生好发部位模式图前列腺增生并引起尿道及膀胱改变肾输尿管积水、膀胱结石等临床表现1．尿频：是最早出现的症状，尤以夜间为甚。2．排尿困难与尿潴留：进行性排尿困难，是最主要的症状。当梗阻达一定程度时，残余尿逐渐增多，导致慢性尿潴留。气候变化、饮酒、劳累等诱因可导致前列腺充血、水肿加重，病人突然不能排尿而发生急性尿潴留。3．尿失禁：在慢性尿潴留的基础上，当膀胱过度充盈时，少量尿液可从尿道口溢出，发生充盈性尿失禁。4．直肠指检：最重要的体征，往往同时进行前列腺按摩。

辅助检查1．实验室检查：血、尿常规及肾功能等检查2．B超检查3．测定膀胱残余尿量4．尿流率检查治疗前列腺增生未引起尿道梗阻者，一般不需特殊处理梗阻较轻，症状不明显或不能耐受手术者可采用非手术治疗当尿路梗阻严重、残余尿量超过50ml、症状明显而药物治疗效果不好或曾经出现过急性尿潴留，可采取手术治疗

1．非手术治疗：药物、记忆合金网状支架，经尿道热疗（如射频、微波、激光等），经尿道球囊扩张术等。2．手术治疗：经尿道前列腺切除术、永久性膀胱造瘘术等。病例分析王先生，73岁，小便不能自解10小时急诊入院。追问病史得知，在此次发病之前，每1个小时左右即要解1次小便，10个小时前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出现尿意，但小便不能自解。请问：①该病人发生了什么？什么原因？②在诊疗过程中有何失误？此时应该如何处理？③是否需要使用药物与阿托品拮抗？为什么？④如果需要，应该使用什么药物？王先生，73岁，小便不能自解10小时急诊入院。追问病史得知，在此次发病之前，每1个小时左右即要解1次小便，10个小时前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出现尿意，但小便不能自解。请问：该病人发生了什么？什么原因？急性尿潴留病因：良性前列腺增生诱因：阿托品副作用在诊疗过程中有何失误？此时应该如何处理？第一次因呃逆不止就诊时没有询问病史。前列腺增生患者禁用阿托品；对于老年男性，常规应询问有无前列腺增生的表现，以指导临床用药。按照“急性尿潴留”进行处理：P187相关链接是否需要使用药物与阿托品对抗？为什么？不需要。病人并无出现阿托品中毒。如果需要，应该使用什么药物？毛果芸香碱小结在学习中应注意对比，找出其特点，采用灵活的学习方法，如利用书本、多媒体资源、见习实习等途径，逐渐加深理解。授课时间：2015.12.1授课班级：2014级药剂1.2班授课人：李薄冰乳房疾病一急性乳房炎二乳腺癌三乳房良性肿瘤课堂目标掌握

急性乳房炎的病因与诊断、预防与治疗乳房癌的诊断、转移征象的观察、并发症的处理以及术后康复指导了解乳房良性肿瘤的鉴别急性乳房炎是指乳房的急性化脓性感染，多发生于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇多见，好发于产后3～4周。

病因哺乳期妇女产后抵抗力下降乳汁淤积乳头破损和细菌侵入有密切关系致病菌金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌临床主要表现局部炎性肿块主要临床表现局部：红、肿、热、痛硬块→波动感（提示脓肿形成）全身：中毒症状（寒战高热、败血症、WBC升高）

治疗原则控制感染、排空乳汁。未形成脓肿之前：局部热敷、药物外敷或理疗、应用抗菌药物。脓肿形成后：行脓肿切开引流术。健康指导●指导产妇正确哺乳●保持乳头和乳晕清洁●纠正乳头内陷●处理乳头破损●预防或及时治疗婴儿口腔炎症二乳腺癌是最严重的乳房疾病，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10％，占女性恶性肿瘤的第一位。直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。转移途径健康史月经史及生育史：月经来潮较早或绝经期较晚的妇女，不育或30～35岁以后妊娠的妇女，乳癌的发生率较高。家族遗传史：乳癌在家族中的多发性已被证实，母系有乳癌史的妇女，乳癌的发生率较一般人群高1倍。雌激素水平：雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在40—60岁绝经期前后的妇女。激素的变化可以引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。不良饮食习惯：高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。好发部位：乳房外上象限（45%～50%）、乳头、乳晕处（15%～20%）或内上象限（12%～15%）增长：肿块增长速度较快，其变化不受月经周期的影响，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化，可突出于乳房表面。肿块继续增大，使血供相对不足，皮肤溃破，溃疡面易出血，流出恶臭分泌物。身体状况：乳房肿块身体状况：乳房外形改变乳房“酒窝征”：累及乳房Cooper韧带，使其短缩而致癌肿表面皮肤凹陷。乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。乳房皮肤呈现橘皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。卫星结节或条索：晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出现多数坚硬小结。皮肤溃破而形成溃疡

辅助检查◆影像学检查

①乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房癌的最有效方法。②B型超声检查能提示乳房肿块形态和质地，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。③近红外线扫描可显示乳房肿块及其周围的血管情况。◆病理学检查

①活组织检查是确定诊断的可靠方法。②细胞学检查可获得较肯定的诊断。治疗要点手术治疗是乳房癌最根本的治疗方法。目前推崇的是以乳癌根治术或改良根治术为主，结合放疗、内分泌疗法、化疗及中医治疗的综合治疗方法。乳房检查方法步骤1步骤2步骤3步骤4面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。右手触摸左乳房上方有无肿块。右手触摸左乳房内侧有无肿块。步骤5步骤6步骤7步骤8右手触摸左乳房下方有无肿块。右手触摸左乳房外侧有无肿块。仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。乳房自检方法乳房良性肿瘤鉴别要点好发年龄性质临床表现治疗原则乳房纤维腺瘤20~25良性生长缓慢，有恶变的可能多为乳房外上象限单发的肿块。表面光滑，有弹性感，易于推动手术切除乳管内乳头瘤40~50瘤体小，易出血，有恶变的可能乳头溢血性液手术切除乳腺囊性增生病30~50乳腺组织的良性增生，病程较长，发展缓慢，少数可有恶变周期性乳房胀痛、乳房肿块或弥漫性增厚，少数病人可有乳头溢液。观察和对症治疗，有恶性病变可疑时，应尽早手术切除肿块三乳房良性肿瘤乳房纤维腺瘤好发年龄为20~25岁，多发生于卵巢功能旺盛时期病因：与雌激素的作用活跃密切相关。临床表现：多为乳房外上象限单发的肿块，少数为多发。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，病人常无明显自觉症状。月经周期对肿块大小无影响。治疗原则:手术切除是治疗该病唯一有效的方法。手术切除的肿块必须常规作病理学检查。乳管内乳头状瘤多见于经产妇，以40~50岁为多。瘤体很小，容易出血，恶变率为6%~8%。临床表现:主要为乳头溢血性液。肿块不易扪及，如扪及肿块，多为位于乳晕区直径为数毫米的小结节，质软，可推动，轻压此肿块，常可见乳头溢出血性液。处理原则:手术治疗为主，可行肿块切除或单纯乳房切除，并作病理学检查。乳腺囊性增生病为乳腺导管及腺泡上皮增生和囊肿形成，是乳腺实质的良性增生性疾病。多发生于30～50岁的中年妇女病因