老年骨质疏松症诊断与治疗探讨

关于老年骨质疏松症诊断与治疗探讨第一页，共六十五页，2022年，8月28日概述世界卫生组织，WHO

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

1993年世界卫生组织香港会议上提出骨质疏松定义1997年世界卫生组织（ＷＨＯ）将每年的１０月２０日定为

“世界骨质疏松日”

第二页，共六十五页，2022年，8月28日全身性代谢障碍性骨病骨量减少骨微结构退变骨骼脆性增加骨折危险第三页，共六十五页，2022年，8月28日美国国立卫生研究院(NlH)

骨质疏松症：是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。

2001年美国国立卫生研究院关于骨质疏松的预防、诊断和治疗大会提出

第四页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松症的概念解析骨量减少：包括骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（胶原组织等）比例的减少；骨微结构退变：表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂；骨的脆性增高：骨的生物力学强度下降，对载荷承受力降低，易于发生微细骨折或完全骨折。

第五页，共六十五页，2022年，8月28日

NormalBoneOsteoporoticBone第六页，共六十五页，2022年，8月28日Boneinosteoporosis第七页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松症的类型（按病因）1.原发性骨质疏松症包括：I型、II型I：绝经后骨质疏松症

绝经后到70岁妇女；II：老年骨质疏松症

老年男性及70岁后女性；2.特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚不明，多半有家族遗传史。3.继发性骨质疏松症

是指伴有明确的原发病或导致骨质疏松的继发性病因者。第八页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松症的类型（按骨转换）高转换型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨细胞骨形成骨功能滞后于破骨细胞的骨吸收功能。主要见于绝经早期妇女、甲亢、甲状旁腺亢进、pager,s病、风湿性关节炎骨病。低转换型：骨形成明显减少，骨吸收正常或减少。主要见于70岁以上老年人、放射病、药物毒性损害（化疗药、雷公藤等）。第九页，共六十五页，2022年，8月28日Ⅰ、Ⅱ型骨质疏松症骨丢失特点绝经后骨质疏松（Ⅰ型）高转换型，由破骨细胞活性增高所致，以松质骨丢失为主，骨小梁变细、变薄、穿孔乃至断裂。老年性骨质疏松（Ⅱ型）低转换型，由成骨细胞活性降低引起，松质骨与皮质骨同时丢失，骨小梁变细，不发生骨小梁的断裂和穿孔性变化。第十页，共六十五页，2022年，8月28日老年男性骨质疏松特点在正常成年男性，骨吸收和骨形成的循环周期约为4个月，而在老年男性骨质疏松患者这一周期约需2年。男性骨质疏松症皮质骨骨丢失与女性相似，但松质骨丢失较皮质骨严重，而且男性皮质骨内侧面吸收较慢，骨膜形成较多。另外，男性骨质疏松症以骨小梁变细为特征，而女性骨质疏松症以骨小梁断裂、穿孔为特征。第十一页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松症患病率Meta分析新疆医科大学第二附属医院

骨科

韩亚军，帖小佳，伊力哈木•托合中国组织工程研究第

18卷第7期2014–02–12出版ChineseJournalofTissueEngineeringResearchFebruary12,2014Vol.18,No.7新疆医科大学对中国2000至2013年发表的有关中老年人骨质疏松流行病学的文献32篇进行采用Meta分析。共提取40岁以上人群样本总量58254例，其中男26844例，女31410例，所在地包含20个省市自治区。以10岁为一个年龄组段分别进行统计分析。从而得出国内骨质疏松症的总体流行病学趋势。第十二页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松症不同年龄组患病率（%）50岁以前，男性骨质疏松发病率大于女性，50岁以后女性迅速超过男性，70岁以前Lumbar检出率相对较高，70岁以后Ward’s检出率相对较高；Troch在男性及女性人群中检出率均最低；Neck部位检出率相对稳定。第十三页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松症患病率南北方对比（%）从不同年龄组对比观察可见，同部位男性及女性人群中均呈现50岁以前北方地区骨质疏松症患病率略高于南方地区，50岁以后南方地区患病率明显高于北方地区。第十四页，共六十五页，2022年，8月28日按照Lumbar，Neck，Troch，Ward’s4个检测部位分别计算骨质疏松症患病率时，在北方地区以Lumbar检出率最高，南方地区以Ward's检出率最高。第十五页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松男女患病率动态变化5年前，男性患病率为7.3%，女性为22.9%，男女之间比较P<0.05；近5年，男性患病率为15.4%，女性为12.3%，男女之间比较P>0.05；骨质疏松症总患病率近5年及5年前无明显差异(P>0.05)。在不同性别中呈现为：男性人群中骨质疏松症患病率近5年较5年前增加，且P<0.05；在女性人群中骨质疏松症患病率近5年较5年前减小，且P<0.05。第十六页，共六十五页，2022年，8月28日老年骨质疏松症病因机制第十七页，共六十五页，2022年，8月28日1.老年人生理功能减退不论年龄，妇女一旦绝经，体内的雌激素即急剧下降，骨丢失呈对数增加。从40岁到绝经，每年丢失0.3%-0.5%，绝经后1-8年，每年丢失2%-3%。第十八页，共六十五页，2022年，8月28日男性在38岁达到峰值骨量(Peakbonemass，PBM),在此之后，会逐渐丧失大约30%松质骨量以及20%皮质骨量；男性在40岁以后睾酮开始减少，骨转换增加，骨形成减少，最终导致骨质疏松。60岁以上男性的血游离睾酮水平与发生髋部骨折的关系密切。在老年男性髋部骨折患者中59％有睾酮分泌减少。第十九页，共六十五页，2022年，8月28日脊椎骨丢失一般自40-50岁开始，丢失率为每年0.8%-1.2%。四肢骨的丢失大约晚10年，即自50-60岁开始，丢失率为每年0.3%-0.6%。随着年龄增长，成骨细胞活性减弱，骨形成不足，骨吸收大于骨形成。第二十页，共六十五页，2022年，8月28日2.老年人肝肾功能减退维生素D先在肝细胞内质网和线粒体中,经25-羟化酶系统的作用转变为25-(OH)D3，其生物活性较低。然后在肾脏近曲小管上皮细胞线粒体内，经1α-羟化酶系统作用，进一步羟化为1，25-(OH)2D3]，其生物活性大大增强，经血循环作用于远处靶器官(主要为肠、肾及骨)。老年人肝肾功能衰退，肝脏25-羟化酶以及肾脏1α-羟化酶缺乏，影响维生素D的羟化，从而影响肠道和肾小管对钙的吸收，其结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失。第二十一页，共六十五页，2022年，8月28日3.老年人激素分泌失调

随着年龄的增长，老年人降钙激素及甲状旁腺素分泌失调，降钙激素分泌减少及甲状旁腺素分泌增加；降钙素主要生理功能是抑制破骨细胞的活性；甲状旁腺素能够提高破骨细胞与成骨细胞的数量和活性，当甲状旁腺素分泌过剩时，骨转换加速。第二十二页，共六十五页，2022年，8月28日4.生活方式的影响（1）长期吸烟可明显降低骨密度，约平均每年丢失0.2％，并增加男性髋骨骨折的发生率。在一项对退伍军人长达16年的研究中，分别测定桡骨骨矿物质密度(BMD)，Moralia等发现吸烟者的骨丢失为0.104g／cm2而非吸烟者为0.072g／cm2，而每天吸烟超过两包者的骨丢失为0.114g／cm2，两者差别是显著的(P=0.03)。在一项22对吸烟量至少相差10支／d的孪生子的研究中，18对孪生子随着吸烟量的增加骨丢失率增加，差异也是显著的(P=0.005)，而且与烟龄直接相关。第二十三页，共六十五页，2022年，8月28日吸烟导致男性激素水平降低，缺乏雄性激素导致细胞因子骨代谢生化指标异常，造成骨形成障碍、骨吸收增强。尼古丁还可以直接抑制成骨细胞的ALP活性和细胞I型胶原(COL1)的分泌，从而抑制成骨细胞分化。烟草中的有害物质还能够影响钙磷的吸收，造成低体重，增加骨吸收，从而导致骨量丢失。第二十四页，共六十五页，2022年，8月28日

(2)大量饮酒导致骨量丢失，约有6％的0P患者与大量饮酒有关。酒精导致骨丢失的机制可能是由于酒精对成骨细胞的直接毒性作用，导致成骨细胞数量减少、活性下降，造成BMD降低和松质骨变细。第二十五页，共六十五页，2022年，8月28日长期饮酒者可致维生素D和钙元素的摄入不足，而体内钙水平下降导致骨沉积作用减弱，从而使BMD下降；酒精直接损害肝肾功能，造成VitD代谢异常；酒精还可以影响甲状旁腺功能异常，或者性腺功能异常。第二十六页，共六十五页，2022年，8月28日5.老年人营养缺乏

老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，胃纳差、进食少，致使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。特别是维生素D缺乏，使骨细胞的活性降低，胃肠道对钙磷吸收下降，造成骨形成减少。第二十七页，共六十五页，2022年，8月28日6.老年人运动能力减弱运动是骨重建的决定性因素静止导致快速的骨量丢失,绝对卧床每个月丢失骨量达1％老年人由于慢性疾病而活动不便或出于安全考虑，户外活动、日照时间减少，使经皮肤转化来的活性维生素D减少，加重了维生素D的缺乏，最终导致骨钙沉积作用减弱，骨量减少。第二十八页，共六十五页，2022年，8月28日老年骨质疏松症相关理化检查第二十九页，共六十五页，2022年，8月28日1.骨形成的标志物

血清碱性磷酸酶（ALP)

骨钙素（OC）

骨源性碱性磷酸酶（BALP）

I型原胶原Ｃ-端前肽(PICP)

I型原胶原N-端前肽(CINP)第三十页，共六十五页，2022年，8月28日2.骨吸收的标志物空腹2小时尿钙/肌酐比值血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）Ⅰ型胶原Ｃ末端肽（S-CTX）

尿吡啶啉(Pyr）

尿脱氧吡啶啉（D-Pyr)

尿Ⅰ型胶原交联Ｃ-末端肽（U-CTX）

尿Ⅰ型胶原交联N-末端肽N端肽(U-NTX)第三十一页，共六十五页，2022年，8月28日

国际骨质疏松基金会（IOF）推荐：I型原胶原N-端前肽(CINP)和血清Ⅰ型胶原Ｃ末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物I型原胶原N-端前肽(CINP)代表成骨细胞活性及骨形成状态Ⅰ型胶原Ｃ末端肽（S-CTX）代表破骨细胞活性与骨吸收水平。第三十二页，共六十五页，2022年，8月28日3.骨质疏松骨折的监测指标B-ALP是评价成骨细胞的敏感指标，含量越高表示骨细胞代谢越旺盛。骨质疏松骨折时，成骨细胞分泌的B-ALP无法正常沉积，大量进入血液，引起血液中的B-ALP升高；骨形成标志物和骨吸收标志物降低以及B-ALP升高，在一定程度上提示患者身体内有骨质疏松骨折发生，且骨修复能力显著降低。第三十三页，共六十五页，2022年，8月28日5.骨矿密度(BMD简称骨密度)双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法。包括：中央型DXA(检测腰椎、髋部骨密度)和周围型DXA(跟骨、前臂等部位骨密度)。中央型DXA是诊断骨质疏松症的“金标准”；周围型DXA检测可作为筛查骨质疏松症的指标，进行骨折风险评估，但不适于骨质疏松治疗效果观察。第三十四页，共六十五页，2022年，8月28日世界卫生组织(WHO)诊断标准

（基于DXA测定）骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常，即T值≥-1.0为正常;降低-1到-2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)，即-2.5≦T值≦-1

为骨量低下;降低程度等于和小于-2.5个标准差为骨质疏松，即T值≦-2.5为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。结合我国国情，以种族、性别、地区的峰值骨量为依据，刘忠厚等人提出将T值减小到-2．0作为国人的诊断标准。第三十五页，共六十五页，2022年，8月28日Papaioannou等报道，男性全髋及股骨颈BMD与年龄呈线性负相关，每10年下降1.5％-2.5％。而女性在绝经后5-10年骨量迅速丢失，之后女性丢失速度放缓。第三十六页，共六十五页，2022年，8月28日研究结果显示：常规仰卧位测量Ｌ1-4

BMD，50-60岁时男性椎体BMD变化不大，但70岁以上，年龄与腰椎BMD呈正相关。腰椎骨密度增加的因素：骨质增生及异常钙化。如：关节突关节增生、椎间盘、前后纵韧带、黄韧带及血管壁钙化等。因此，有学者建议：腰椎BMD应该侧位测定，从而获取椎体单独的BMD，有助于骨质疏症的诊断。但是老年人保持特殊的侧位很困难。第三十七页，共六十五页，2022年，8月28日4.定量计算机断层摄影(QCT)定量CT(QuantatitivecomputedtomographyQCT)骨密度测量是在临床CT基础上加QCT专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。惟一可以在三维空间测量BMD而得出真实体积BMD的方法，测定值为g/cm3是分别测量皮质骨与松质骨BMD的惟一方法。腰椎的QCT也是目前判断有无腰椎骨质疏松的最佳选择。第三十八页，共六十五页，2022年，8月28日2007年国际临床骨密度学会(ISCD)、2013年美国放射学院(ACR)，建议腰椎QCT骨质疏松诊断标准如下:正常：骨密度绝对值≥120mg/cm3

骨量减少：骨密度绝对值介于80－120mg/cm3骨质疏松：骨密度绝对值≤80mg/cm3第三十九页，共六十五页，2022年，8月28日老年骨质疏松骨折（脆性骨折）骨质疏松并发症第四十页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松性骨折调查分析骨质疏松骨折是老年骨疏松症最常见和最严重的并发症。一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。50岁以上女性，发生骨质疏松性骨折的终身危险性为40%。老年男性骨质疏松骨折的风险大约是25%。第四十一页，共六十五页，2022年，8月28日我国老年人骨折患病率为6.3%—24.4%，尤以高龄女性老人为显著；老年男性椎体或髋部骨折的患病率大约是女性的1/3，（男、女、分别是5-6%和16-18%），Colles骨折的患病率是通常的1/6（男、女、分别是2.5%和16%)；但是，与髋部骨折相关的死亡率，男性却比女性要高得多，大约2-3倍。ＷattsＮＢ，ＡdlerＲＡ，ＢilezikianＪＰ.etal.Osteoporosis

inmen:AnEndocrineSocietyCliniclPraciticeGuideLine［Ｊ］．JClinEndorinolMetabre.

2012.97:1802

-1822第四十二页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松性骨折患病部位

骨质疏松性骨折中，椎体骨折占47％，髋部骨折20％，前臂远端骨折13％，其他骨折占20％。北京老年医院老年病临床与康复研究所报道第四十三页，共六十五页，2022年，8月28日（1）脊柱骨折脊柱骨折是最常见的骨质疏松骨折，其中约85％有疼痛症状，其余15％可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松骨折约占整个脊柱骨折的90％。中国50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女就有一位发生过脊椎骨折。《2013中国骨质疏松骨折防治蓝皮书》中国健康促进基金会第四十四页，共六十五页，2022年，8月28日（2）髋部骨折髋部骨折是最严重的骨质疏松骨折，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是致残率高、康复缓慢、病死率高。第四十五页，共六十五页，2022年，8月28日50岁以上人群髋部骨折患病率中国北京(北纬39.26°至41.03°)调查显示：50岁以上髋部骨折患病率男性138／10万，女性254／10万。上海地区(北纬31.40°至31.53°)调查发现：老年人髋部骨折患病率男性217.66／10万、女性277.01／10万（1997年）。据此推算，预计到计2020年，50岁以上髋部骨折总的

发病率为349／10万，男性和女性分别将达到233／10万和465／10万。

2009中国骨质疏松症白皮书中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会第四十六页，共六十五页，2022年，8月28日中国老年人髋部骨折1年内死亡率达15%-33%，而致残率高达50%《2013中国骨质疏松骨折防治蓝皮书》英国报道：老年人髋部骨折1年死亡率达26％-29％。2年死亡率达38％。第四十七页，共六十五页，2022年，8月28日

骨质疏松骨折的高危因素遗传/不可选因素相关疾病因素生活相关因素老龄过早绝经正在吸烟女性性腺功能低下过量饮酒亚洲/白种人长期糖皮质激素治疗碳酸饮料、咖啡低BMD影响骨代谢的疾病长期缺乏运动高骨转换（围绝经期）低体重低钙摄入家族史非暴力骨折视力受限维生素D缺乏既往史非暴力骨折神经肌肉障碍缺乏阳光

第四十八页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松骨折的特点及治疗难点(1)骨折后制动引起急性骨吸收，骨量平均每周下降约1%，6个月后下降超过30%；(2)骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难；(3)内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出；(4)骨折愈合缓慢，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；(5)

二次骨折率高达15.9%；(6)常合并其他器官或系统疾病；(7)致残率、致死率高。第四十九页，共六十五页，2022年，8月28日老年骨质疏松症治疗第五十页，共六十五页，2022年，8月28日老年骨质疏松症治疗的常用药物骨健康基本补充剂：钙剂、维生素D;抑制骨吸收药物：降钙素、二磷酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、异丙氧黄酮;促进骨形成药物：包括氟化物、合成类固醇、人类重组甲状旁腺激素片段（特立帕肽）；多重作用类药物：锶盐（雷耐酸锶）、维生素K2、活性维生素D及其类似物。第五十一页，共六十五页，2022年，8月28日第五十二页，共六十五页，2022年，8月28日抗骨质疏松药物治疗的建议（一）钙剂与维生素D是抗骨质疏松治疗的基础药物。不建议同时应用骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。不建议作用机制相同药物的联合应用。尚无足够证据判断各种抗骨质疏松药物序贯治疗的利与弊。第五十三页，共六十五页，2022年，8月28日抗骨质疏松药物治疗的建议（二）对伴有低骨量的绝经后妇女，在无禁忌情况下，可应用激素替代治疗；对已有骨折史的绝经骨质疏松妇女，首先推荐阿仑膦酸钠，然后以次为其他二磷酸盐制剂；对伴有性腺功能低下的男性骨质疏松患者，应予雄激素替代治疗；对伴有骨痛的老年骨质疏松患者，应首选降钙素。第五十四页，共六十五页，2022年，8月28日

1.阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸和狄诺塞麦（denosumab）作为一线治疗药物（A级；BEL1）。

2.伊班膦酸盐作为二线药物（A级；BEL1）。

3.雷洛昔芬作为二线或三线治疗治疗药物（A级；BEL2）。

4.降钙素作为最后治疗药物（C级；BEL2）。

5.特立帕肽作为治疗二膦酸盐无效的极高危骨折风险患者（A级；BEL1）。

6.不建议采用联合治疗（B级；BEL2）。具有明确抗骨折效果的药物绝经后骨质疏松诊治指南（AACE）第五十五页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松骨折的用药原则（一）1.

骨质疏松性骨折的早期，由于破骨细胞活跃，骨吸收增强，卧床和制动会导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。2.SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险，骨折后卧床病人慎用。3.降钙素是目前阻止急性骨丢失的首选药物，它既能抑制破骨细胞功能，有效减缓钢板下骨质疏松，增强骨髓力学性能，还能修复非损伤侧骨髓力学参数，改善骨骼微结构。另外，降钙素还有良好的止痛效果.第五十六页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松骨折的用药原则（二）4.双膦酸盐的应用时机是目前的主要争议热点。国际骨折修复学会及欧洲骨质疏松症骨关节炎临床和经济学会专家共识指出：双膦酸盐在实验性骨质疏松性骨折愈合过程中，可增加骨痂体积和骨矿化，减缓骨痂重塑，增强机械强度和改善植人物的骨结合。

5.

活性维生素D3不仅能增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松性骨折患者常规补充活性维生素D3。原则上补充维生素D必须同时补充钙剂。

第五十七页，共六十五页，2022年，8月28日骨质疏松骨折的用药原则（三）6.对骨质疏松性骨折伴高骨转换的患者而言，双膦酸盐应尽早使用，而对于低转换的骨质疏松性骨折患者，双膦酸盐的应用时机则要个性化处理。7.重组人甲状旁腺素（PHT1-34）无论骨折早期还是晚期都可促进骨的形成，并通过增加骨容积加速骨折愈合。术后尽早使用PHT-134可以预防内固定物移位、假体周围骨折和无菌性松动。PHT-134并不增加骨折外骨痂面积，而是通过促进软骨细胞增生和软骨形成提高骨痂的容