第十九章 颈部疾病

《外科学》第十九章颈部疾病杨青霖常见甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲亢甲状腺炎甲状腺肿瘤一、甲状腺的解剖和生理正面观位于甲状软骨下气管两旁分为侧叶和峡部有内、外两层被膜通过悬吊韧带固定于环状软骨上一、甲状腺的解剖和生理合成、贮存和分泌甲状腺素四碘甲状腺原氨酸--T4（90%）三碘甲状腺原氨酸--T3（10%）受下丘脑、腺垂体及TSH调节。主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。二、单纯性甲状腺肿1.碘缺乏--地方性甲状腺肿T3、T4↓，TSH↑2.需要量增加

青春、妊娠、哺乳期3.合成、分泌障碍

硫脲病因病理二、单纯性甲状腺肿1.甲状腺肿大2.压迫症状-气管、食管、血管、神经临床表现弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿1.非手术--小剂量服用甲状腺素2.手术切除

有压迫症状、影响生活、结节性伴甲亢或疑恶变

治疗二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿三、甲状腺功能亢进甲亢：甲状腺体功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增

加所致的甲状腺毒症。甲状腺毒症：甲状腺激素过多，引起神经、循环、消

化等系统兴奋性增高和代谢亢进。三、甲状腺功能亢进弥漫性甲状腺功能亢进症

（原发性，Grave’s病）结节性甲状腺功能亢进症（继发性）高功能性腺瘤三、甲状腺功能亢进循环系统：心悸、心动过速、房颤、脉压大运动系统：甲亢性肌病消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：代谢紊乱临床表现—兴奋性增高、代谢亢进三、甲状腺功能亢进1.高代谢症状及体征2.弥漫性肿大3.甲状腺素浓度↑，TSH↓4.眼球突出等诊断标准必备条件三、甲状腺功能亢进1.药物治疗—国内首选2.放射碘治疗—美国3.手术治疗—欧洲治疗三、甲状腺功能亢进1.抗甲状腺药物治疗--适应范围广，但副作用大，停药易复发。

代表药物：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶三、甲状腺功能亢进2.放射碘治疗--疗程短，难复发。孕妇和哺乳妇女绝对禁用！三、甲状腺功能亢进3.手术治疗—主要方法，治愈率90%以上。甲状腺次全切除术三、甲状腺功能亢进中度以上，药物治疗无效或停药后复发；压迫症状异位（胸骨后）、多结节性甲状腺肿伴甲亢妊娠中期1.手术适应症三、甲状腺功能亢进较重、发展快的侵润性突眼者；合并心、肝、肺、肾脏疾病者；妊娠早、晚期；轻度可药物治疗者。2.手术禁忌症三、甲状腺功能亢进术前检查：基础代谢率、实验室检查、其他3.术前准备BMR=（脉率+脉压差）-111正常±10%轻度+20%～30%中度+30%～60%重度＞+60%三、甲状腺功能亢进术前检查：基础代谢率、实验室检查、其他3.术前准备游离甲状腺素：FT3、FT4临床诊断甲亢的首选指标TSH：波动明显，是最常用、最可靠、最有临床意义的项目甲状腺自身抗体：TRAb，早期诊断、鉴别，治疗后停药的指标三、甲状腺功能亢进术前检查：基础代谢率、实验室检查、其他3.术前准备颈部X线、ECG、血清离子等三、甲状腺功能亢进术前检查：基础代谢率、实验室检查、其他药物控制：预防甲状腺危象

复方碘化钾溶液

用法：5/16滴，tid.14天 抑制甲状腺素释放，减少术中出血甲状腺功能、基础代谢率等正常时，及时手术3.术前准备三、甲状腺功能亢进一侧全切，另一侧次全切，保留4～6g甲状腺组织双侧次全切，每侧保留2～3g甲状腺组织4.手术方法右喉返神经右下甲状旁腺三、甲状腺功能亢进1.观察生命体征2.引流管3.口服复方碘溶液5.术后处理三、甲状腺功能亢进呼吸困难、窒息—最危急

血肿压迫气管

喉头水肿

气管塌陷6.并发症的防治--拆除缝线，重新止血—静滴肾上腺皮质激素、气管切开—气管插管三、甲状腺功能亢进表现为所有甲亢症状的急剧加重和恶化处理：诱因治疗—感染、不当停药等

药物治疗--丙硫氧嘧啶（PTU）、普萘洛尔、地塞米松等

血液、腹膜透析或血浆置换对症支持治疗甲状腺危象—最危险三、甲状腺功能亢进喉上N喉返N神经损伤外支：音调低钝内支：感觉丧失一侧：发音困难双侧：呼吸困难针刺、理疗后好转理疗、营养神经后可恢复，严重者需手术修复三、甲状腺功能亢进甲状腺功能减退手术、自身免疫的损伤

甲状腺制剂替代治疗甲状旁腺功能减退

一过性：术后1-7天恢复

永久性：维生素D及其衍生物四、甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎四、甲状腺炎多继发于上呼吸道感染局部疼痛明显部分会出现甲减、极少数遗留永久性甲减甲状腺131I吸收率可明确诊断泼尼松治疗有效1.亚急性甲状腺炎四、甲状腺炎最常见的甲状腺炎类型多见于中老年女性抗甲状腺抗体值升高可发生甲状腺功能减退细胞学检查可明确诊断2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎—桥本氏病四、甲状腺炎无明显症状者，不需治疗替代治疗：压迫症状—左甲状腺素纳

甲减—甲状腺激素亚急性起病、疼痛明显—泼尼松手术—严重压迫症状，药物治疗无效

治疗五、甲状腺肿瘤1.甲状腺腺瘤单发，生长缓慢可引起甲状腺功能亢进（20%）可发生恶变（10%）甲状腺患侧叶、峡部切除五、甲状腺肿瘤乳头状癌-最常见多见于青年女性分化好，恶性程度低淋巴转移早，预后好2.甲状腺癌五、甲状腺肿瘤滤泡状癌多见于中年女性中度恶性，侵犯血管血运转移，预后欠佳五、甲状腺肿瘤多见于65岁以上患者发展迅速颈部淋巴结转移侵犯血管、神经预后差未分化癌五、甲状腺肿瘤发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素中等恶性淋巴和血运转移明显家族史髓样癌五、甲状腺肿瘤早期无明显症状肿块质硬、高低不平、较固定可压迫/浸润神经喉返神经：声嘶颈交感神经节：Horner综合征颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛临床表现和体征五、甲状腺肿瘤临床表现和体征可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红五、甲状腺肿瘤手术治疗分化型甲状腺癌、髓样癌患侧全切除+峡部切除+对侧次全切除如有颈淋巴转移，改良颈淋巴清扫治疗甲状腺癌根治术1.体位2.确定切口甲状腺癌根治术3.皮肤切口，之后做逐层的锐性分离，注意保护血管、神经甲状腺癌根治术分离范围颈中线斜方肌前缘锁骨上缘颌骨下缘甲状腺癌根治术4.游离胸锁乳突肌甲状腺癌根治术5.以颈内静脉为界，分为内、外两区，先分离颈外区甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术6.将内侧标本，包括甲状腺、颈前肌、颈内静脉内侧的淋巴、软组织一并切下送检甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术7.伤口外下方放置引流管甲状腺癌根治术8.完全止血后，缝合创口，手术结束五、甲状腺肿瘤内分泌治疗