新指南,新热点,新方向

新指南，新热点，新方向

复旦大学附属华山医院心内科

李勇目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗4目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗4目前采用的三种血压测量方法：诊室血压、动态血压、家测血压血压测量诊室血压动态血压家测血压中国高血压防治指南20102013ESH指南：诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的金标准目前认为，传统的诊室血压是高血压筛查、诊断和治疗的“金标准”，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

诊室外血压：家测血压对心血管事件的预测价值更高研究者对8项研究17,698例受试者进行了荟萃分析，探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。结果显示，家测血压每增加10mmHg，心血管事件和心血管死亡风险为1.20，而诊室血压每增加10mmHg，风险仅为0.99。研究临床结局NnHR（95%CI）诊室血压家测血压0.99（0.93，1.07）1.20（1.11，1.30）WardAM,

etal.

JHypertens.2012;30(3):449-56.

诊室外血压：动态血压预测心脑血管事件价值更高参数所有事件心脏事件卒中事件数，n（%）863(12.3)468(6.7)397(5.7)诊室血压收缩压1.05(1.00–1.10)1.06(0.99–1.13)1.05(0.98–1.12)舒张压1.03(0.99–1.07)1.06(0.99–1.13)1.02(0.96–1.08)ABPM收缩压1.17(1.10–1.24)＃1.13(1.04–1.23)＃1.21(1.12–1.32)＃舒张压1.09(1.04–1.14)＃1.03(0.96–1.10)1.15(1.08–1.23)＃＃P<0.0001研究共纳入7030例患者，评估ABPM和诊室血压对预后的预测价值，中位随访9.5年。结果发现，在对完全校正以后，ABPM对心脑血管事件的预测性更强。HansenTW,etal.JHypertens.2007Aug;25(8):1554-64不同血压监测方法与心血管事件的风险比2013ESH指南规定：存在以下情况需考虑测量诊室外血压可疑白大衣高血压可疑隐性高血压高血压患者识别白大衣效应同一次就诊或多次就诊间测量血压变异大自主性、体位性、餐后、午休后或药物引起的低血压孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期识别真正的或假性顽固性高血压诊室血压和家测血压差异大评价血压的杓形状态可疑夜间高血压或非杓型血压，如合并睡眠呼吸暂停、慢性肾病或糖尿病的患者评价血压变异性动态血压监测的特殊适应证：家测血压或动态血压监测的适应证：ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗4无症状性靶器官损害可预测心血管死亡，且独立于SCORE评分SCORE评分HR95%CIP值LVH（左室肥厚）≥5%2.2（1.2-4.1）0.02＜5%1.9（1.3-13.9）0.01动脉粥样硬化斑块≥5%2.1(1.2–3.6)0.007＜5%3.9(1.7–9.2)0.002PW

V（脉搏波速度）≥5%1.9(1.1–3.3)0.03＜5%7.3(3.2–16.4)＜0.001UACR（尿白蛋白肌酐比）≥5%2.2(1.2–4.0)0.008＜5%3.41.3–9.30.01SehestedtT,etal.EurHeartJ.

2010

Apr;31(7):883-91.

本研究纳入1968例健康受试者，观察无症状靶器官损害的预测价值能否独立于SCORE评分。无症状靶器官损害包括：左室重量指数（LVMI）≥125g/m2

（男）、≥110g/m2（女），动脉粥样硬化斑块，PWV＞12m/s和尿白蛋白肌酐比（UACR）＞0.73mg/mmol（男）、＞1.09mg/mmol（女）。中位随访12.8年。研究结束时，81例受试者因为心血管原因死亡。无症状性靶器官损害与心血管死亡的风险比2013ESH指南：重视无症状性靶器官损害评估ESH2013高血压指南脉压(老年患者）≥60mmHgLVH颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈－股动脉PWV>10m/s踝臂指数ABI<0.9慢性肾脏病

eGFR30~60ml/min/1.73m2微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

高脉压与心血管死亡显著相关P=0.001在不同患者中PP＞60mmHg的比例为评估血管标记物（包括PP、PWV、IMT等）的预后意义，研究者纳入了1132例年龄在35~64岁健康成人，随访了14年。共发生61例死亡，其中20%因心血管事件死亡。（n=1071）（n=185）（n=15）（n=5）（n=49）（n=12）BérardE,etal.JHumHypertens.

2013

Sep;27(9):529-34.

左室厚度增加，心血管死亡风险增加此前瞻性研究纳入了4507例受试者，观察基线ECG值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访6.1年。其中左室厚度界定为3个导联电压总和(RaVL+SV1+RV5),平均为3.1±1.0mV。结果发现，基线时3个导联电压每增加1mV，全因死亡、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加10%、15%、21%、18%（

P≤0.01

）。风险增加10%风险增加15%风险增加21%风险增加18%FagardRH,etal.Hypertension.

2004Oct;44(4):459-64.P≤0.01IMT和动脉硬化斑块可提高心血管风险预测性为观察IMT和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入13145例受试者，随访了15.1年。结果发现，随访期间共发生1812件心血管病事件。将IMT、颈动脉斑块和IMT联合颈动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线下面积（AUC）分别为0.750、0.751、0.755（AUC越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其分级指数分别为7.1、7.7、9.9分级指数（NRI）：7.1将C-IMT纳入传统风险模型分级指数（NRI）：7.7将斑块纳入传统风险模型分级指数（NRI）：9.9将C-IMT+斑块纳入传统风险模型NambiV,etal.JAmCollCardiol.

2010Apr13;55(15):1600-7.

荟萃分析显示：PWV是心血管病风险和全因死亡的强预测因子为观察PWV与心血管事件的预测价值，研究者纳入17项研究的15877例受试者，中位随访了7.7年。结果发现，对年龄、性别和危险因素进行校正后，PWV每增加1m/s，CV事件等相应增加，PWV是CV事件强预测因子。VlachopoulosC,etal.JAmCollCardiol.

2010

Mar30;55(13):1318-27.

CV事件CV死亡全因死亡增加了14%增加了15%增加了15%事件增加比例（%）PWM每增加1m/s，事件增加比例051015荟萃分析：踝臂指数（ABI）较低与全因死亡密切相关为研究ABI对心血管事件风险的预测价值，研究者检索了MEDLINE（1950-2008年）和EMBASE(1980-2008)关于ABI的研究，最终纳入了480325人年。结果显示，无论男性还是女性，较低的ABI（≤0.90）与全因死亡关系密切。总计3.33（2.74,4.36）总计2.71（2.03,3.62）男性女性AnkleBrachialIndexCollaboration.JAMA.

2008

Jul9;300(2):197-208.

eGFR的下降与全因死亡和心血管死亡显著相关为分析eGFR与全因死亡和心血管死亡之间的相关性，研究者进行了此荟萃分析，纳入21项相关研究。结果表明，随着eGFR的下降，全因死亡和心血管死亡增加1.181.573.14全因死亡心血管死亡ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet.

2010

Jun12;375(9731):2073-81.

微量白蛋白尿是高血压患者心血管死亡的危险因素ADVANCE研究入组10,640例高血压合并2型糖尿病患者，随访4.3年，观察尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件风险的影响。心血管死亡风险比eGFR：肾小球滤过率（ml/min/1.73m2)MAU与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21.靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测

冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++

脑腔隙/脑白质病变+++++++

心脏核磁共振++++++++评分从+到++++JournalofHypertension2013,31:1281–13572013ESH指南：强调需尽可能筛查靶器官损害ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗4从不同指南看治疗目标值的演变：

分歧主要在高危人群1979中国1999中国2003美国2007欧洲2010中国2013欧洲目标血压<160/95mmHg目标血压<140/90mmHg一般人群目标血压：<140/90mmHg糖尿病或肾病高血压人群：<130/80mmHg一般人群目标血压：<140/90mmHg高危高血压患者：<130/80mmHg一般人群目标血压：<140/90mmHg肾脏、糖尿病和稳定性冠心病：<130/80mmHg一般人群目标血压：<140/90mmHg糖尿病高血压患者：<140/85mmHg2013ESH指南对降压目标值的具体规定建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)

既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP<140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP<85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IAManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

糖尿病患者：降至140mmHg与降至120mmHg，终点事件无显著差异主要终点非致命性卒中非致命性心梗因心血管事件死亡ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者，根据降压目标分为强化降压组和标准降压组。中位随访4.7年。主要终点为非致命性MI、非致命性卒中和因心血管事件死亡。结果显示，2组终点事件无差异。ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.

2010

Apr29;362(17):1575-85.心脑血管病史：血压降至136mmHg与140mmHg终点事件无差异此多中心研究纳入20332例卒中史患者，随机分为替米沙坦组和安慰剂对照组，主要终点是卒中复发。中位随访2.5年。结果显示，随访结束，安慰剂组血压为140mmHg，替米沙坦组血压为136mmHg，2组终点事件均无显著差异。替米沙坦组分组后时间分组后时间安慰剂组替米沙坦组安慰剂组卒中复发主要心血管事件P=0.23P=0.11YusufS,etal.NEnglJMed.

2008

Sep18;359(12):1225-37.

肾疾病患者：更低的血压目标值并未带来CV和肾脏获益参数MDRDStudy(n840)AASKTrial(n1094)REIN-2Trial(n338)随访时间4年（中位：2.2）4年（中位：3.8）3年（中位：1.6）治疗后血压值(mmHg)低目标血压组：126/77常规目标血压组：133/80低目标血压组：130/78常规目标血压组：141/86低目标血压组：130/80常规目标血压组：134/82主要终点GFR变化比例GFR变化比例和复合终点（GFR下降≥50%、ESRD或死亡）ESRD肾衰竭P=0.15P=0.72P=0.99死亡率,%2vs1；P=ND2vs2；P=ND2vs1；P=NDGFR年下降率P＞0.05P=0.25P=0.62UpadhyayA,etal.AnnInternMed.

2011

Apr19;154(8):541-8.

降压目标值的争论有关降压治疗的J形曲线问题已经争论25年以上。J形曲线的支持者认为，降压治疗血压下降到一定限度再继续降压，心血管事件风险增加；而反对者认为，超过设定限度，患者仍可获益，未见风险增加。孰对孰错？J形曲线Thelower,thebetterManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

支持“越低越好”的循证证据在合并慢性肾病（CKD）3期以上患者中，也未发现J形曲线2000200120062008血压下降水平与心血管事件下降呈线性关系，即没有J形曲线的证据PROGRESS研究：纳入6105例脑血管病史的高血压患者，将基线血压分为＜120mmHg、120～139mmHg、140～159mmHg、≥160mmHg4组结论：在有脑血管病病史的高血压患者中，降压治疗不存在J形曲线HOT研究：纳入近2万高血压患者，将舒张压分别降至目标80mmHg，80～85mmHg，85～90mmHg时，进行近4年的随访。结果发现血压降至81mmHg时，总的心血管事件、心肌梗死、脑卒中均最低姜一农.中国处方药.

2010

8;:32-3.

支持“J形曲线”的循证证据IDNT研究INVEST再分析TNT研究Value研究ONTARGET研究在降压治疗中除了脑卒中外，对其他心血管事件确实存在J形曲线（最低值130mmHg左右）在高血压高危人群，收缩压在120～130mmHg内心血管事件发生率最低。舒张压在80～90mmHg范围心血管事件发生率最低。已有缺血性心脏病患者，舒张压与心血管事件存在J形曲线，未行血管重建术者更为突出。IDNT研究：血压低于120/85mmHg时，心肌梗死的风险显著增加。姜一农.中国处方药.

2010

8;:32-3.

降压目标值的争论于临床的启示对降压治疗中的J形曲线问题，应采取个体化原则，不能一刀切。合适的降压速度、合适的降压目标、严格的随诊观察等是避免过度降压而产生负面效应的必要手段。需要有前瞻性随机研究对此作进一步的诠释姜一农.中国处方药.

2010

8;:32-3.

ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

目录1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗42013ESH指南：RAS抑制剂适用范围最广临床情况推荐药物亚临床靶器官损害左心室肥厚ARB、ACEI、钙拮抗剂微量蛋白尿ARB、ACEI肾功能异常ARB、ACEI临床CV事件卒中史均可心梗史BB、ARB、ACEI心绞痛BB、钙阻滞剂心力衰竭ARB、ACEI、BB、利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防ARB、ACEI、BB或盐皮质激素受体拮抗剂房颤，控制心室率BB，非二羟吡啶类钙拮抗剂ESRD/蛋白尿ARB、ACEI其他单纯收缩期高血压利尿剂、钙拮抗剂代谢综合征ARB、ACEI、钙拮抗剂糖尿病ARB、ACEIManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

危险因素：糖尿病、高血压、高血脂动脉粥样硬化肥厚CAD心梗死亡心衰心室增大病理重构高血压：SCOPE,VALUE,TROPHY,LIFE,CAPPP,ALLHAT糖尿病：ABCD,REIN,AASKELITEI&II,Val-HeFT,CHARM,SOLVD,V-HeFTII,SAVE,ATLAS心梗后：VALIANT,OPTIMALDM/肾病：VAL-PREST心梗：CONSENSUSISIS-4,GISSI-3,SMILE,SAVEAIRE,TRACECAD：HOPE,QUIET,EUROPA,PEACEDM/肾病：VAL-PRESTRENAAL,IDNT,IRMAII,ARVAL,ABCD-2V,NAVIGATOR、SILVHIARAS抑制剂的循证证据涉及各类人群MatthewR.Weir,etal.TheACEInhibitorsandARBs.2013ASH大样本荟萃分析：RAS抑制剂降低全因死亡的证据充分HRRAS抑制剂更好安慰剂更好RAS抑制剂更好安慰剂更好HR全因死亡HR(95%CI)心血管死亡HR(95%CI)总计0.95（0.91-1.00）P=0.0320.93（0.88-0.99）P=0.018vanVarkLC,

etal.EurHeartJ.

2012Aug;33(16):2088-97.纳入158998例患者的荟萃分析显示：RAS抑制剂降低5%全因死亡和7%心血管死亡风险。RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展NeutelJM.JHumHypertens.2004;18(9):599-606谢良地.中华高血压杂志.2009;19(9):805-808心脏损伤肾病血管病变视网膜病变卒中RAS抑制剂RAS抑制剂提供降压以外的心肾保护作用血管紧张素原肾素血管紧张素IACE血管紧张素IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ACEARB比ACEI阻断更完全,且不会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化美国医疗保健研究与质量局声明：ARB较ACEI优势更显著JManagCarePharm.2011Oct;17(8Suppl)S1-14ACEIvsARB获益比较控制血压无差异●●死亡率和主要心血管事件无差异●生活质量无差异●单药使用率无差异●●对危险因素的改善（血脂、血糖）无差异●●风险比较咳嗽ARB更优●●●由于不良反应而中断治疗ARB更优●●●治疗依从性无差异●●治疗持续性ARB更优●●●：证据强度低，●●：证据强度中，●●●：证据强度高LVH：厄贝沙坦治疗左心室肥厚患者的研究证据厄贝沙坦及阿替洛尔治疗瑞典人群中高血压伴LVH患者MalmqbistK,etal.AmJCardiol.2002;90(10):1107-1012.115名原发性高血压伴LVH的患者厄贝沙坦150mg阿替洛尔50mg周-401224486abca如果舒张压≥90mmHg，两种药物剂量加倍b

如果舒张压≥90mmHg，加用HCTZ12.5-25mgc

如果舒张压≥90mmHg，加用非洛地平5-10mgSILVHIA研究LVH：厄贝沙坦降低左室质量指数优于β阻滞剂时间(月)左室质量指数下降(g/m2)厄贝沙坦(n=40)阿替洛尔(n=49)治疗48周后，与基线相比左室质量指数变化P=0.021-0-10-20-30-15-27SILVHIA是一项多中心研究，共入选115名原发性高血压伴左心室肥厚的患者，随机接受厄贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg治疗，治疗前以及治疗48周后采用颈动脉超声检测颈动脉内膜中层厚度。MalmqbistK,etal.AmJCardiol.2002Nov15;90(10):1107-1012.0.040.030.020.010-0.01-0.02*P=0.002厄贝沙坦vs.阿替洛尔IMT：厄贝沙坦有效延缓颈动脉内膜中层厚度增厚厄贝沙坦阿替洛尔MörtsellD,etal.JInternMed.2007;261(5):472-9颈总动脉内膜中层厚度(mm)SILVHIA研究还证实厄贝沙坦可以延缓颈动脉内膜中层厚度增厚。-0%-15%-30%-45%-38%厄贝沙坦300mg

(n=201)

(n=195)

(n=194)厄贝沙坦150mg对照组-24%-2%尿白蛋白排泄率%微量白蛋白尿：厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿

P<0.001IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者，患者随机接受安博维®300mg、150mg每天一次或对照组治疗，平均随访时间2年。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878-0%-10%-20%-30%-33%-10%(n=569)

安慰剂尿蛋白：厄贝沙坦有效降低大量白蛋白尿优于CCBUAE降低比例(%)(n=567)

氨氯地平10mg(n=579)