类风湿性关节炎

类风湿关节炎

rheumatoidarthritis第一临床学院内科学教研室郭明好RA2/5/2023向遇难的同胞默哀2/5/2023一般情况风湿病、结缔组织病、自身免疫病对称性小关节，慢性滑膜炎我国患病率0.32%~0.36%美日分别为3.0%和0.3%我国平均发病年龄为

36.5±12.3岁男女1比32/5/2023【病因】遗传因素近亲发病率为正常人群的2～10倍我国HLA-DR4的显现频率，达46.7%RA是一个多基因疾病感染因素某些细菌可能通过非直接的途径参与其他因素

内分泌？营养不良？寒冷和潮湿可为诱发因素2/5/2023类风湿关节炎的发病机理2/5/2023类风湿关节炎的发病机理三分子学说2/5/2023滑膜炎期

肉芽肿期

纤维化期【病理】2/5/2023临床表现关节表现关节表现外2/5/2023关节表现近端指间关节掌指关节腕肘肩踝髋关节晨僵多>15分钟疼痛痛、压痛关节肿胀梭形肿胀，“面团”感2/5/2023梭形肿胀2/5/2023PradoMuseum,Madrid2/5/2023关节表现活动受限摩擦音

关节畸形

天鹅颈畸形尺侧偏斜畸形钮扣花畸形2/5/2023尺侧偏斜畸形天鹅颈畸形2/5/2023钮扣花畸形其他畸形2/5/20232/5/2023进行性加重的关节破坏:一位60岁女性RA患者右PIP37年内的变化3/198911/19903/199211/19931/19956/19962/5/2023同一患者右腕关节的变化3/198911/19903/199211/19931/19956/19962/5/2023关节外表现类风湿结节

(RheumatoidNodule)

10%～20%较特异关节隆突和受压部位提示活动，且常有全身并发症2/5/2023RheumatoidNodule2/5/2023关节外表现类风湿性血管炎

关节外损害的基础甲床指端瘀点巩膜炎、虹膜睫状体炎指趾坏疽多有严重的关节外表现2/5/2023血管炎2/5/2023关节外表现胸膜和肺损害可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节，空洞RheumatoidNodulesintheLung2/5/2023关节外表现心包炎

30%少量心包积液，多不引起症状2/5/2023关节外表现肾脏损害

很少见

注意抗风湿药物的肾脏损害和长期RA并发的淀粉样变2/5/2023关节外表现贫血干燥综合征

30%～40%，以中年妇女多见2/5/2023相关检查常规检查

血常规轻度贫血，血小板增高血沉增快无特异性C反应蛋白(CRP)也无特异性，判断病情和疗效估计有意义

2/5/2023相关检查类风湿因子(rheumatoidfactor,RF）

主要检测IgM-RF约70%阳性，儿童只有30%应检测其滴度特异性约70%健康成年人也有1%~5%的人阳性，老年人阳性率更高，其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低2/5/2023RF的诊断特异性

高滴度

2次或多次阳性多种方法检测均阳性除IgM-RF外，还有IgG-RF和IgA-RF特异性随下面的因素增多而增强2/5/2023相关检查抗角蛋白抗体谱抗环状瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）很高的特异性，达90%以上敏感性不如RF对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义2/5/2023相关检查免疫球蛋白和补体

50%～60%升高主要是IgG和IgM补体C3在RA活动期可明显升高血管炎明显者，补体可降低2/5/2023诊断及标准（美国）①晨僵至少1h（≥6周）②三个或三个以上关节肿（≥6周）③腕、掌指关节或近端指间关节肿≥6周④对称性关节肿（≥6周）⑤皮下结节⑥手X线片改变⑦RF阳性（滴度>1:32）

注：有上述七项中的四项即可诊断RA敏感性为91%，特异性为88%

2/5/2023标准的不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）可能漏掉早期、活动性病变着眼于典型病变（多关节炎）忽略了早期、少关节炎着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变本是为研究目的设定的一个分类界线用于诊断先天不足ACR的标准并非太差因为目前我们还没有更好的标准2/5/2023我们也知道标准不好呀2/5/2023RA早期诊断的困难性就诊延迟（症状不重或工作繁忙或经济条件）：延迟中位数18周诊断延迟（医师经验、水平）：延迟时间中位数为8周缺乏足够敏感和特异的检查手段（RF、X线）如能在放射学侵蚀前有敏感指标识别出RA，则大大减少致残2/5/2023鉴别诊断强直性脊柱炎

青壮年男性,起病早以脊柱僵硬、受限为主非对称下肢大关节炎骶髂关节几乎全部受累X线：100%骶髂关节受累家族史，90%以上HLA-B27阳性RF阴性2/5/2023鉴别诊断风湿性关节炎青少年，大关节,

游走性，无畸形发热、心脏炎、环形红斑和皮下小结RF阴性抗“O”滴度增高2/5/2023RA和骨关节炎（OA）的鉴别RA

OA

发病年龄易患因素晨僵受累关节体征全身症状X-ray化验20-40岁HLA-DR4/DR1＞1小时小关节，对称性软组织肿胀明显皮下结节有关节面破坏间隙变窄RF（+）老年创伤，肥胖短暂负重关节(膝,髋)软组织肿胀轻无皮下结节无骨赘、软骨下硬化RF(—)2/5/20232/5/2023治疗致残率很高以前认为无特效治疗方法单方、秘方使效果变得扑朔迷离目前的治疗方法达到的效果是理想的，甚至认为象控制糖尿病一样可控制RA2/5/2023治疗一般治疗

营养，温暖,避免潮湿急性期休息,缓解期锻炼药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）改变病情药（DMARDs）糖皮质激素生物制剂及其他治疗中药2/5/2023缓解症状改善功能不能阻止关节破坏进展NSAIDsnonsteroidalanti-inflammatorydrugs2/5/2023三十余年的DMARDs

的应用，不仅缓解了个体的关节炎症状，还对远期的关节功能以及存活率产生了影响现在已经没有风湿病学专科医生使用DMARDs时还在犹豫、观望，因为到目前为止，这类药物为控制RA、改变其预后的希望所在病情改变药(DMARDs)2/5/2023改变RA病程Breedveld,FCetal.AnnRheumDis2004;63:627-6332/5/2023治疗——DMARDs甲氨碟呤（MTX）长期以来首选疗效卓著，副作用少，良好的疗效/风险比值每周剂量为7.5mg～20mg，口服或肌注，3个月后隔周一次，疗程至少6个月反应好者，可减至最小有效量维持，约60%～70%的病人可获得明显疗效diseasemodifyingantirheumaticdrugs2/5/2023来氟米特（leflunomide）作用机制抑制嘧啶的从头合成途径抑制酪酸激酶的活性—抑制NF-B激活是新型、安全、低毒的免疫抑制剂新型：就作用机制来讲安全：40余万人大规模临床应用低毒：与其它免疫抑制剂相比治疗——DMARDs2/5/2023来氟米特（leflunomide）——爱若华

方法前三天：负荷疗法，50mg,qd维持剂量：20mg,qd疗程：3-6个月或更长起效时间：一般3~6周，个别12周疗效优于MTX和SASP，显著优于安慰剂治疗——DMARDs2/5/2023疗效至少可与甲氨蝶呤媲美对甲氨蝶呤治疗不敏感的患者可能也有效可能具有更好的肺安全性（可更多的用于老年患者？）性腺损害较轻，年轻人适宜20mg/d，3-6月可减量来氟米特（leflunomide）治疗——DMARDs2/5/2023柳氮磺胺吡啶（SASP）每日2g,分两次服用，由小剂量开始有效，便宜，可长期服用，副作用少依从性差金制剂

曾经作为治疗RA的主要有效药物，已基本停用青霉胺目前地位同金制剂沙利度胺（Thalidomide)反应停有一定疗效,长期大样本双盲对照研究有待进行治疗——DMARDs2/5/2023糖皮质激素症状迅速缓解不能明显改善预后能改善预后

DMARD？？？2/5/2023RA中激素的使用最可靠、最有效、最迅速的药物缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs

早期RA（病程＜2年）使用小剂量激素（强的松7.5mg/日）可有效的控制炎症和避免关节破坏，可延缓滑膜破坏，可替代NSAID，作为“桥治疗”

DMARD！！！2/5/2023糖皮质激素适应症：有关节外表现者症状不能为NSAIDs所控制者DMARDs

尚未起效者有血管炎表现或难治性RA，可用强的松30~40mg/d，症状控制后逐渐减至10mg维持，隔日服药效差不推荐激素治疗RA是经验，更是艺术2/5/2023大剂量激素并联合DMARDs作为“bridgetherapy”可更有效控制病情试验组：

SASP2.0/d，MTX7.5mg/W，Pred60mg/d，第2周起渐减至7.5mg/d维持对照组：

单用SASP结果：

试验组病情活动度立刻改善，为对照组2倍激素冲击治疗（甲强龙1g/d）尚有待验证2/5/2023infliximab,抗TNF-α抗体可结合可溶性及细胞膜上的TNF-，阻断TNF-介导的炎症反应单独使用或与MTX联用，均显示卓越的疗效etanercept,可溶性TNF-α抗体受体融合蛋白费用为$12,000/年目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂其他治疗--TNF抑制剂2/5/2023TNFα抑制剂治疗RA的先驱—R.N.Maini爵士和M.Feldmann教授2003年荣获享有“美国医学诺贝尔奖”之誉的AlbertLasker临床医学研究奖全世界已有逾100万患者接受TNFα抑制剂治疗

MarcFeldmannRavinderN.Maini2/5/2023基因治疗治疗基因患者内源性地合成基因产物挑战：

是缺乏理想的导入系统不能使治疗基因长期、高效、按需表达

随着RA发病机制研究的深入和分子生物学技术的不断进步，将能攻破这一难题2/5/2023心理治疗和药物干预关节疼痛、害怕致残或已面对残疾、生活不能自理、经济损失、工作能力下降，家庭、朋友、夫妻关系改变，社交娱乐活动停止等诸多因素相互作用和影响不可避免的给RA患者带来精神压力，造成抑郁渴望治疗又担心药物不良反应或对药物效果信心不足，缺乏依从性选择治疗方案、疗效评定和预后判断等须关注患者的心理和情绪2/5/2023

这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代

这是智慧的年头，这是愚昧的年头这是信仰的时期，这是怀疑的时期这是光明的季节，这是黑暗的季节这是希望之春，这是失望之冬

狄更斯:《双城记》2/5/2023这是一个最好的时代我们有众多的治疗手段，无论是药物还是手术等多数医生已经意识到早期应用DMARD类药物干预减慢病情进展的重要性并付诸实践治疗RA有17种DMARDs，2到4种任意组合可得到上千种方案新的、更有效的药物及治疗手段不断涌现……2/5/2023这是一个最坏的时代RA是一个异质性疾病.对于临床表现的多样性所蕴含的不同疾病类型及其预后,我们还不能做出准确评估及预测.我们还不能确切知道在各种DMARD组合中，哪一种方案最适合特定的患者新药物的长期疗效及安全性？……2/5/2023预后少数自行缓解少数一两年关节破坏多数为发作与缓解相交替，逐渐加重关键在于对早期而合理的治疗强调对有关节外表现，RF滴度高，骨破坏早者尽早应用联合治疗方案系统性血管炎、感染、淀粉样变是与本病有关的几种死亡原因2/5/2023思考题1、类风湿治疗应尽早采取联合化疗，为什么？2、改善预后下面