高血压研究进展及常见临床问题

秦祥忠高血压研究进展与常见临床问题

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题★本课次主要内容

一、流行病学特点

二、<<中国高血压防治指南>>2010年版基本特点

三、高血压研究进展

(一)J型曲线现象

(二)血压变异性

(三)H型高血压

四、高血压诊疗中相关问题

(一)血压与血压的管理

(二)重视对高血压危险分层进行评估

(三)平稳降压的重要性

(四)降压药物的合理应用

(五)难治性高血压的鉴别与处理

世界卫生组织指出，人口老化、快速城市化和不健康生活习惯的全球化使得富国和穷国面临着同样的健康问题。最显著的例子是慢性非传染性疾病，例如心血管疾病、肿瘤、糖尿病和慢性肺病，已经超过传染病成为全世界的主要死因。

2013年世界卫生日的主题就是控制高血压。高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，是一种最常见的慢性病,同时也是心脑血管病最主要的危险因素。

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题其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重的负担。国内外的医疗实践证明,高血压是一种可以预防和控制的疾病,降低患者的血压水平,可以明显的减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。

一、流行病学特点

高血压的患病率有明显的地域、年龄、种族的差别,各国情况也不尽相同,总体上发达国家高于发展中国家。欧美国家３５-６４岁成人患病率达２０%以上。美国黑人约为白人的2倍。我国原发性高血压患病率虽然不及发达国家高,但是自二十世纪九十年代以来增长速度很快。

２００２年我国成人高血压患病率１８.８%,比１９９１年的１１.２６%有了明显地增长。我国的东北和华北地区高于南部地区，男性患病率明显地高于女性。吉林省男性高血压患病率达２５.８％，四川绵阳男性高血压仅４.９%;沈阳女性高血压患病率达２４.７%,福州女性高血压仅６.３%。我国人口众多,目前估测高血压患病人数在2.1亿以上,且高血压的知晓率、治疗率和控制率均处在较低的水平。

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2011年世界银行中国慢病报告揭示,我国慢性非传染疾病(NCD)患病率急剧攀升。其中,心脑血管疾病(心肌梗死和卒中)占50%以上。高血压是心脑血管疾病重要的可控危险因素,控制高血压是防控慢性非传染疾病的有效切入点。其主要观点是要对高血压进行立体化管理,要充分考虑到血压管理的多个核心因素,其内涵包括分级、分期和分类管理。高血压分级管理指准确测量血压，基于血压数值对患者进行分级，选择有效降压药物。

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2013年9月16日《健康报》第二版刊登了一篇文章，题目是《高血压患者教育有了中国指南》，该文指出，据估算，2012年我国高血压患者以达到2.66亿人。

二、<<中国高血压防治指南>>2010年版特点

1、我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002年全国调查结果，我国平均每人每日摄入食盐12克，是WHO制定的标准每人每日5克食盐的2倍多。2、我国是脑卒中高发区。我国自九十年代中期至二十一世纪初高血压人群中脑卒中和心肌梗死的比例是5:1,即5个脑卒中比1个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中病人250万，心肌梗死50万人。欧美西方发达国家高血压人群脑卒中与心肌梗死发病比例是1:1。

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3、我国高血压与心血管风险的关联性更强

我国心脏血管病死亡占总死亡率的40%以上。我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关。主要包括中国13个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比西方人群更强，收缩压每升高10mmHg，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。

4、高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。高血压诊断及分级标准见表1。

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题类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140-159

90-992级高血压(中度)160-179

100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140

<90

表1：2010年中国高血压诊断与分级标准

5.强调了规范化测量血压。诊室血压，动态血压，家庭自测血压是目前常用的三种血压测量的方式。现有的临床研究提示自测血压及动态血压能够更好地预测心血管发生风险的程度。

6、高血压的治疗原则（1）强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害或其它临床疾患。必须经过综合评估后，依据低、中、高、很高危的评估结果决定个体化治疗措施。

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（2）抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（例如减低体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、戒烟限制饮酒、增加运动等），大多数患者(约占95%或以上)需要终身药物治疗。

（3）降压药物应用的基本原则:小剂量、尽量使用长效制剂、联合用药及个体化。大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能长期达标。

（4）尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如果使用中、短效药，则需增加服药次数。

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7、高血压病人降压治疗的目标值

一般高血压患者血压目标<140/90mmHg；>65岁老年人血压目标为<150/90mmHg；对年轻人，糖尿病、冠心病、脑卒中后、慢性肾脏病患者的血压目标为<130/80mmHg；对老年糖尿病，冠心病合并心衰，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽至<140/90mmHg；若冠心病及高龄患者的DBP<60mmHg时应谨慎降压并密切观察病情。

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三、高血压研究的进展

（一）J型曲线现象

适度降压可以有效降低心血管危险水平,若继续降压不仅不会使患者更多受益,反而产生不利影响,将这种存在于血压和心血管事件风险之间的特殊关系称为J型曲线现象。

因为冠脉系统的血液灌注主要依赖于心脏舒张期冠状动脉与左心室的压力梯度,所以舒张压水平是冠脉灌注压的决定因素。

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当冠脉灌注压在一定范围内,健康人的冠状动脉依赖血压自身调节能力可为心肌提供相对稳定的灌流量。高血压患者尤其是伴有左心室肥厚者,血压自身调节能力受损,调节范围变窄,当舒张压降低至一定程度会导致冠脉血流灌注降低引发心肌缺血或发生不良心脏事件。伴有心血管疾病或左心室肥厚的高血压患者较一般高血压患者J型曲线特征更为显著,过低的舒张压对患者危害很大。

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（二）血压变异性

在一定时间内血压波动的程度即为血压变异性。正常人24小时血压节律呈“双峰双谷”，即上午6-10时上升，午后2-3时下降，4-6时又上升，以后缓慢下降直至凌晨2-3时的最低谷峰。

根据其原因可分为生理变异、病理性变异和药物变异,而病理性变异和降压药物性变异与危险分层及降压治疗密切相关。

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病理性变异研究最明显的是“晨峰血压”。所谓晨峰血压,指起床后2小时内的平均收缩压与夜间最低收缩压前后1小时的平均血压之间的差值,如果收缩压晨峰值>55mmHg,即为晨峰血压异常增高。晨峰血压是造成心脑血管疾病发生存在时辰规律的主要原因之一。控制晨峰高血压主要选择长效降压药物和平稳降压药物,另外还可以调整用药时间,即在晨峰发生之前1小时服用降压药物。

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药物性血压变异中,短时血压变异最典型的表现为体位性低血压,而使用短效降压药物会显著增加血压变异,例如硝苯地平含服，在临床工作中应使用长效降压药物平稳控制血压。长时血压变异可预测心血管风险,当血压变异较大时,心血管风险也较高。临床研究发现,氨氯地平联合培哚普利能降低长时血压变异。

（三）H型高血压

H型高血压为高血压伴有同型半胱氨酸(Hcy)升高(>10umol/L)的一种现象。同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血液中血小板的黏附性，导致动脉粥样硬化斑块的形成。促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，导致心脑血管病剧增。

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H型高血压同心脑血管疾病关系非常密切。高血压和同型半胱氨酸具有显著协同作用,因此补充叶酸降低同型半胱氨酸、同时降压治疗是预防卒中的最佳策略。依那普利叶酸片是第一个用于治疗伴同型半胱氨酸升高的原发性高血压的药物。

四、高血压诊疗中相关问题

（一）血压与血压的管理

2011年12月，在中华高血压杂志上发表了《中国血压测量指南》，这是我国首部规范化测量血压的重要依据。在临床工作中，无论是在心血管内科还是其他临床科室，血压测量数据的不准确是一个普遍存在的医疗质量问题。

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1、影响诊室血压测量的因素和注意事项：

（1）测量血压的环境应安静，温度适当。在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。紧张、焦虑、疼痛、疲劳、膀胱内充满尿液等均会影响血压测量的准确性。

（2）上臂必须裸露或者仅有内衣。如果穿着过厚衣服如毛线衣，测得的血压不准确或听不清柯氏音；血压数值偏高。

（3）按照三甲医院医院评审标准，血压计属于计量器具，每半年必须强检1次。水银柱血压计内的水银必须足量，刻度管内的水银凸面在刻度零处。刻度管必须垂直。出气孔不能被堵塞，否则水银柱上升反应迟钝造成测量误差。

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（4）诊室血压测量采用坐位或卧位，但是老年人、糖尿病或出现体位性低血压时，应加测站立位血压。站立位血压应在平卧位改为站立位后的1-5分钟时测量。测量站立位血压时，要注意将上臂置于有支撑的物体上，或者用手托住被测量者肘部位置，使上臂与心脏处在同一水平。

（5）袖带充气至收缩压以上20-30mmHg,柯氏音第一音为收缩压，第五音（消失音）为舒张压。凡<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。

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（6）首次就诊时应测量左、右上臂血压。如果左、右上臂血压相差20/10mmHg以上，提示可能存在锁骨下动脉等处的外周血管病，应该作进一步检查。

（7）心律不规则时影响血压的测量。长心动周期时舒张压下降而使下一次收缩压上升。可以测量血压6次取平均值以减少误差。

2、动态血压的临床应用

（1）诊断白大衣性高血压，该类患者在诊所或医院内血压升高，但动态血压和自测血压的数值正常，约占轻型高血压患者的1/5。

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（2）评估高血压严重程度，因为动态血压参数与高血压靶器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切。

（3）评价与指导高血压治疗。评价降压效应，治疗前后动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状态是判断降压效应的主要参考标准。评价治疗过程中血压的总体水平、作用高峰与持续时间，计算降压效应的谷/峰（T/P）比值和平滑指数（SI），可以调整降压治疗方案与服药时间。

（4）同步进行动态心电图监测，可以分析心肌缺血或心律失常诱因，可观察心肌缺血、心律失常与血压升高、降低之间的因果或时间顺序关系。

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3、自测血压

自测血压也称为家庭血压监测。自测血压可以提供日常生活状态下极有价值的血压信息，在反映血压实际水平和评价降压治疗效果方面能够弥补诊室血压的不足和缺陷，有利于提高患者的治疗依从性和血压控制率。

4、清晨血压是血压管理的重点

清晨血压是心脑血管事件发生的关键。高血压患者24小时血压是不断变化的,其中血压变异程度最大的时间段是清晨,即从睡眠状态转为清醒并开始活动时,一般指早上6-10时这个时间段。血压从相对较低水平在短时间内迅速上升到较高水平,甚至是一天中的最高水平。有调查显示,我国有60%以上的高血压患者清晨血压不达标。

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鉴于清晨血压升高的危害,控制清晨血压对于高血压患者具有重要的意义,清晨血压达标是24小时血压达标不可分割的一部分。重视和管理患者的清晨血压,才能更全面地评估患者的血压控制情况,合理地调整治疗方案,真正地实现24小时平稳达标,有效预防心脑血管并发症。

（二）重视对高血压危险分层进行评估

高血压的预后，不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者作心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危。具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及其并发症情况，如表所示：

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题表2：2010年中国高血压防治指南对高血压患者的危险分层

1级2级3级SBP140-159，SBP160-179，SBP≥180，其他危险因素和病史或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110（mmHg）（mmHg）（mmHg）Ⅰ，无其他危险因素低危中危高危Ⅱ，1-2个危险因素中危中危很高Ⅲ，≥3个危险因素、靶器官损害或DM高危高危很高Ⅳ，并存的临床情况很高危很高危很高危注：高血压诊断后10年内发生主要心血管病事件危险危险可能性：低危组＜15%；中危组15%-20%；高危组20%-30%；很高危组≥30%。

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用于分层的其他危险因素：

男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；胆固醇＞5.72mmol/L，或低密度脂蛋白＞3.3mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）；腹型肥胖（腹围：男性≥85cm,女性≥80cm）,或体重指数（BMI）＞28kg/平方米；高敏C-反应蛋白（hCRP）≥1mg/dl；缺乏体力活动。

用于分层的靶器官损害：

左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm;血肌酐轻度升高：男性115-133umol/L,女性107-124umol/L;微量白蛋白尿30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。

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用于分层的并发症：

心脏疾病（心绞痛，心肌梗塞，冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高，男性超过133umol/L,女性超过124umol/L,临床蛋白尿＞300mg/24h）;血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

(三)平稳降压的重要性

北京大学第一医院霍勇教授在《2013ESH高血压指南联合治疗更新要点》这篇文章中指出，我国目前有3亿高血压患者，降压达标是迅速降低我国居民心血管事件负担的重要切入点。

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高血压病人降压治疗的根本目的，是有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的发生；控制高血压的病程进展，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。治疗中一个重要的原则就是平稳降压。对初始治疗或血压剧烈波动的高血压患者，若在短时间内将其血压降至正常水平，极易出现心脑血管并发症，存在很大风险，对病人非常不利。

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住院患者出现血压骤然升高时，不少医生的处理方法是硝苯地平1片舌下含化，而后患者的血压迅速下降。硝苯地平是第一代钙离子拮抗剂，该药的特点是：起效快，峰/谷比值高，但药效时间短，血压波动大，尚有负性肌力和负性传导作用，增加冠心病患者的死亡率。故高血压降压治疗时一般不主张硝苯地平含服。

（四）降压药物合理应用

1.常用降压药物及其作用特点

降压药物的发展史，见图2：

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题1950年肼屈嗪1951年氢氯噻嗪1958年利尿剂1960年

β受体阻滞剂普萘洛尔1965年CCB维拉帕米1963，硝苯地平1975年α-受体阻滞剂哌唑嗪1977年ACEI卡托普利1981年1990年ARB氯沙坦1995年

阿利克仑2005年2010年

直接肾素抑制剂图2降压药物发展史

(1)利尿剂

多个欧美高血压人群的降压治疗临床实验表明,利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率,将其推荐用于高血压患者的初始治疗及联合治疗。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其是适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。长期使用利尿剂可以增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险,影响肾脏血流灌注,故需要定期检测肾功能的变化及电解质水平,预防发生低钾血症、高尿酸血症。

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(2)钙离子拮抗剂（CCB）

根据其作用的不同位点分为双氢吡啶类，如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、非洛地平、拉西地平等；苯噻氮卓类如地尔硫卓等；苯烷胺类如维拉帕米等；三苯哌嗪类如氟桂利嗪、利多氟嗪等。

推荐长效二氢吡啶类CCB作为高血压降压治疗的基本药物,此类药物降压疗效好,作用稳定,无绝对禁忌症,与其它四类降压药均可联合使用。长效CCB的副作用,常见的是外周水肿、头痛、面色潮红和便秘。

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CCB有以下作用特点:

☆对代谢无不良影响,更适合于糖尿病与代谢紊乱综合症患者的降压治疗;

☆降压作用不受高盐饮食的影响,尤其适用于盐敏感性高血压;

☆对于低肾素活性或低交感活性的高血压患者疗效好。

由于CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的影响，在降压治疗过程中,硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者;房室传导功能障碍或病窦的高血压患者应慎用维拉帕米和地尔硫卓。

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(3)ACEI与ARB

ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确的肾脏保护作用,适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响,不增加心率、不影响心排血量,副作用较少;主要不良反应包括咳嗽、皮疹,少数患者可出现味觉异常、肾功能恶化;偶见血管神经性水肿,重者危及生命。

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ARB降压及肾脏保护作用与ACEI相似,咳嗽等副作用较少,血管神经性水肿罕见,尤其是适应于服用ACEI出现咳嗽等副作用的患者。ACEI和ARB不能应用于老年高血压合并双侧重度肾动脉狭窄的患者。

(4)β受体阻滞剂

推荐β受体阻滞剂应用于高血压合并冠心病、慢性心力衰竭的患者。禁用于病窦、Ⅱ度及以上的房室传导阻滞、支气管哮喘的患者,若长期大量使用可引起糖、脂代谢紊乱。

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2.降压药物的联合应用

降压药物的联合是利用多种不同机制降压,效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。可以根据高血压患者的个体特点,选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。

确定联合治疗方案时,应考虑到患者的血压水平、并存的其它心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年来临床研究证明,以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用少、疗效好,CCB与ACEI或ARB联合使用有更多的临床获益。

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3.合并其他疾病时的降压目标及药物选择

(1)脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎,一般先处理颅内压增高和其他问题。若血压持续增高,≥200/110mmHg,可选择静脉降压药物缓慢滴注,24小时降幅<15%;若准备溶栓治疗,血压控制在180/100mmHg;急性脑出血收缩压≥180/100mmHg,给予降压治疗,目标血压160/90mmHg;若患者正在服用降压药,病情稳定者可在卒中发生后24小时恢复使用降压药;双侧颈动脉狭窄≥70或存在严重的颅内动脉狭窄时,降压治疗应谨慎,收缩压一般不应低于150mmHg。

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(2)冠心病血压控制目标<140/90mmHg,如无禁忌症应当首选β受体阻滞剂或ACEI,对于难以控制的高血压,可以加用CCB。

(3)慢性心力衰竭血压控制目标<130/80mmHg,80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。若无禁忌症,首选ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮阻滞剂治疗。如ACEI不能耐受可用ARB。若血压不达标,可以加CCB,以长效二氢吡啶类为佳。

(4)糖尿病血压控制目标<140/90mmHg,如能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB,不能耐受或血压不达标,加用长效CCB。

(5)肾功能不全血压控制目标<130/80mmHg,80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。若无禁忌症首选ACEI或ARB,可降低蛋白尿、改善肾功能、延缓肾功能不全的进展。

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4.老年高龄高血压患者的降压治疗

一项大规模临床实验证明,经过选择的80岁以上的老年人群血压控制在150/80mmHg以内,病人可以从降压治疗中获益。高龄高血压患者常伴有心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常，需要联合使用多种药物,其临床情况比较复杂,更容易发生药物的不良反应。高龄老年高血压患者的降压药物选择应当更加谨慎,从小剂量开始,遵循平稳、缓慢、适度的原则,尽量避免血压剧烈波动,根据患者对降压药的反应及时调整剂量或种类。

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（五）难治性高血压的鉴别与处理

1、2010年中国高血压防治指南指出，在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。根据以上定义，所谓“难治性高血压”，需要具备三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于治疗时间，有的学者认为3个月，也有的认为4－6个月。

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2、难治性高血压原因的筛查与确定

（1）血压测量是否正确。血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者没有靠背或双腿交叉就可使收缩压升高2－8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。各科室这种情况非常普遍。

（2）是否存在假性抗药、治疗依从性以及其他因素。详细了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在“白大衣效应”、是否存在不良生活方式，这些因素均可以削弱药物的降压效果，而非真正“抗药”。

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★使用干扰降压效果的药物：例如非甾体类消炎药（可能影响利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。

★患者对治疗依从性差：某些患者对高血压病的危害性认识