血制品在ICU的应用

血制品在ICU的应用山东省立医院外科ICU纪洪生KarlLandsteiner发现同种凝集原和凝集素，提高了输血的安全性。

输血的主要目的◨维持组织的氧供◨维护机体的凝血功能◨维持有效的容量负荷◨补充血液的胶体成分◨

提高机体抵抗力输血的适应症

输血的主要适应症

◨

大量失血：治疗低血容量休克，维持Hct30%以上◨纠正贫血：择期手术病人维持Hb100g/L◨凝血异常：根据原因补充相关血液成份◨补充血浆蛋白及提高机体抵抗力：抗体、补体

卫生部输血指南（2000年）

手术及创伤输血

•

Hb>100g/L，不必输血；•

Hb<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞；•

Hb70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血；•

急性大出血：出血量>30%血容量，可输全血。

内科输血

•

红细胞：慢性贫血及缺氧，Hb<60g/L或HCT<0.2时可考虑输注；•

全血：急性出血或出现失血性休克并伴有缺氧症状，Hb<60g/L或HCT<0.22；•

晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

ASA输血指南实践规定

1.Hb>100g/L，一般不必输血；2.Hb<60g/L，才需输血；3.Hb60g/L~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血。血液成分变化的程度与保存液种类、保存温度和保存时间长短有关。粒细胞：全血在4℃保存1天后，即己丧失功能；血小板：在全血内保存12小时后即丧失大部分活性，保存1天后就丧失全部活性；凝血因子Ⅴ：在全血内保存24小时后，活性下降50%；Ⅷ因子：保存3~5天后损失50%；白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原则相对稳定；因此为了补充血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子Ⅴ，则以输用当天新鲜全血为合适；为了补充凝血因子Ⅷ，则可使用保存5天以内的全血。输血量与输注效果的关系输注1U红细胞使Hb约升高5g/L（体重60kg）人工分离血小板10U，血小板大约提升3.6万输血注意事项输血前核对

，非常重要

输血的速度

视病人和病情而定成人：5ml/min；老年或心脏病人：1ml/min；小儿：10滴/分大出血病人：速度宜快，根据监测情况调整全血成分输血自体输血

全血新鲜全血：在4℃保存下，5天以内的ACD全血

或l0天以内的CPD全血为新鲜全血库存全血：也称库血，在4℃保存下，超过5天的ACD全血或超过l0天的CPD全血为库存全血。13我国血站能够提供的成分血

一、红细胞制品添加剂红细胞(红细胞悬液、悬浮红细胞)；浓缩红细胞；少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)；洗涤红细胞；冰冻红细胞；辐照红细胞；年轻红细胞。血液成分制品15添加剂红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染；添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂；有了添加剂，廷长了红细胞的寿命；红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀)；该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血；16少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70﹪左右的白细胞；用过滤器制备法能去除99％以上的白细胞；该制品主要用于:因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人；器官移植，特别是造血干细胞移植病人；需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品。17洗涤红细胞的特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3～6次，最后加少量生理盐水即制成。该制品通过洗涤已去除98﹪以上的血浆蛋白和80﹪以上的白细胞。该制品主要用于:输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等；肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人；自身免疫性溶血性贫血及PNH病人。理论上输3个单位该制品可提升Hb10g／L(洗涤损失了部分红细胞)。18冰冻红细胞的特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存。使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油。去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液。该制品主要用于:稀有血型病人输血；自身血长期保存。一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb10g／L(洗脱甘油时损失红细胞较多)。19辐照红细胞的特点及适应证用辐照仪以25～30Gy剂量的γ射线辐照血液。此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害。该制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止输血相关性移植物抗宿主病的发生。输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但死亡率很高，无法治疗，却可预防。输2个单位该品可提升Hb10g／L(辐照不会损失红细胞)。

剂量及用法一位60～70kg体重的成年人来说，1单位添加剂红细胞通常可提高血红蛋白5g/L或红细胞压积0.015。儿童剂量：增加血红蛋白Xg/L所需要的血量（ml）=0.6X×体重（kg）；婴儿每kg体重输红细胞10ml可使血红蛋白升高约30g/L。二、白细胞制品

浓缩粒细胞：用于粒细胞减少症，效果差。22手工法制备的浓缩白细胞所含粒细胞数量低，淋巴细胞数量较多，不宜应用。单采法获得的本制品含有粒细胞≧1.0×109个，还含有数量不等的红细胞、淋巴细胞及血小板。适应证要从严掌握，应用时要同时具备以下3个或4个条件：中性粒细胞绝对值低于0.5×109／L；有明确且较严重的细菌感染；强有力的抗生素治疗48～72小时无效；骨髓功能估计在短期内能够恢复。★目前有人甚至认为浓缩白细胞无临床治疗价值。三、血小板制品：

正常人血小板寿命9.5天，输注血小板半寿期约4天。

分类：浓缩血小板（PC）和单采血小板。PC为1单位全血分离制备，含血小板1.6×109/L。单采血小板含血小板200~300×109/L，输入后可提高血小板15~20×109/L。

适应证：1.生成障碍；2.破坏增多；3.功能异常；4.稀释性减少24浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板≥2.0×1010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板≥2.5×1011。机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小板内的白细胞降至1×106以下，不必再过滤。预防性血小板输注多数人认为PLT<20×109/L是预防性血小板输注的标准：血小板＜20×109/L，有发热或感染要输；血小板＜5×109/L，紧急输（易发生颅内出血);侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100×109/L。

四、血浆成分1.新鲜冰冻血浆：适应于凝血因子缺乏症、肝脏疾病凝血障碍2.冰冻血浆：（－20℃以下保存1年）

适应于凝血因子缺乏症、肝脏疾病凝血障碍3.冷沉淀物：

含有Ⅷ因子、vW因子（因子

Ⅷ相关抗原称为vW因子抗原）、纤维蛋白原等，用于治疗Ⅷ因子缺乏、血友病甲、纤维蛋白缺乏症。27新鲜冰冻血浆(FFP)的特点该制品是取新鲜全血于6～8小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。28新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。为补充凝血因子一般要输FFP10ml／Kg。新鲜冰冻血浆(FFP)的注意事项

FFP不宜用于补充血容量和营养；FFP不能在室温下自然融化，而要在37℃水浴中融化；融化后的FFP应尽快输用；

一般认为，FFP的输注剂量为10～20mL/kg时，多数凝血因子水平将上升25％～50％。凝血因子特点31冷沉淀的特点400m1全血分离出的血浆制成的冷沉淀为1个单位。该制品含有5种成分：丰富的因子Ⅷ；丰富的纤维蛋白原；血管性血友病因子；因子ⅩⅢ；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)。32冷沉淀的适应证治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病；补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200～300mg)；治疗血管性血友病(我国少见)；治疗因子ⅩⅢ缺乏症(罕见)；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为1～1.5单位／10Kg体重冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。五、纤维蛋白原正常人血浆中为2－4g/L，<1.5g/L需补充。适用于纤维蛋白原低下、缺乏者出血，如大量输血、DIC及产科大出血。首剂为60mg/kg，维持每日20mg/kg。六、血浆蛋白成分1.白蛋白制剂：用于治疗营养不良性水肿、肝硬化、其它原因所致低蛋白血症2.免疫球蛋白：用于预防肝炎等传染性疾病、低蛋白血症重度感染3.浓缩凝血因子：纤维蛋白原、凝血酶原复合物等七、造血生物工程制品1.促红细胞生成素(erythopoietin,EPO)2.血小板生成素(thrombopoietin,TPO)3.粒细胞集落刺激因子(granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF)

血红蛋白代用品1.全氟化碳：全氟碳乳剂是一种具有携氧功能的人造血2.血红蛋白：无基质血红蛋白(SFHS)、交联血红蛋白、基因工程重组人体血红蛋白血液代用品

血浆代用品1.右旋糖酐：中分子和低分子2.羟已基淀粉：低分子量羟乙基淀粉：706代血浆中分子量羟乙基淀粉：贺斯或贺亮3.明胶：人造胶体溶液，聚明胶肽(菲克雪浓)、琥珀明胶(佳乐施)

应用血浆代用品的目的

1.补充血容量，增加组织灌注当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充；失血量20~40％血容量时，代血浆与全血各输一半；失血量>50％血容量时，则输代血浆l/3，全血2/3。2.术中血液稀释，减少异体输血3.适当的降低高凝状态，防止血栓形成4.提高胶体渗透压

血浆代用品的不良反应

1.凝血功能障碍：右旋糖酐每天用量>1.5g/kg，会引起凝血功能障碍，除了降低血小板粘附力以外，还降低Ⅷ因子活性以及血液稀释所致的凝血因子减少。2.肾功能损害：右旋糖酐对肾排泄功能有不利的影响。3.过敏性反应：人工胶体液可引起少数的过敏反应，绝大多数是皮疹，偶有过敏性休克，右旋糖酐发生率约为0.07~0.1%，羟乙基淀粉约为0.1％，明胶类为0.05％~1.0％。

理想的血浆代用品

1.快速补充血容量，增加组织灌注2.在血管内有足够的停留时间3.对凝血功能无明显影响4.改善氧供和器官功能5.在体内容易代谢和排出6.无过敏反应和组织毒性7.稳定的理化性质

输血不良反应总体发生率约为20%，其中绝大部分为轻微副反应，并不对患者造成长期影响，但严重者可危及生命。

非溶血性发热反应过敏反应溶血反应包括延迟性溶血反应细菌污染循环超负荷输血相关的急性肺损伤疾病传播免疫抑制

大量输血一次输血量大于2500ml，或24小时内输血量达到或超过5000ml。大量输血时机体代谢改变低体温：输入大量冷藏血，低温增加血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板功能，凝血功能降低。电解质紊乱：

高血钾：库存血红细胞破坏，保存21天的库血，血钾含量可达19~30mmol/L。酸碱平衡失调：

酸中毒：血液保存液是酸性的，加之红细胞在保存过程中代谢产物及生成的二氧化碳不能被排清除，所以库血呈酸性，保存21天的库血，pH仅为6.9。碱中毒：枸橼酸代谢转化为碳酸氢根而呈碱性代谢性酸碱变化多变，应在动脉血气的指导下，对酸碱平衡进行调