职业暴露风险管理付菊芳教授

医务人员职业暴露的风险管理第四军医大学西京医院付菊芳案例1

案例描述：

ArnoldLynda，23岁，1992年5月获美国宾州约克学院外科护理学学士后分配到宾州一家地区医院监护病房工作。在她毕业后不到半年的时候，9月的一天她正在值夜班，接到一位从门诊收进来的病人，除了知道他可能因肺炎而入院以外，对于其他情况一无所知。病人呈半昏迷状态，蜷缩着身体，状态安静。她为病人作好心电监测及给氧后，又为病人建立静脉通道，在成功穿刺插入了一个静脉留置针，完全病拔出针芯时，人的臂膀突然动了—下，碰到了她的右臂，其握在右手的被血污染过的针芯尖部顿时刺人了她左侧手掌，当时她对流血的伤口作了处理并对此事进行了登记上报。案例1

案例追踪

这位病人在10天后死亡，之后证实这是一位晚期艾滋病病人⋯

在意外发生的3个星期之后，她开始出现喉咙痛、发热、出疹子，经过医生处理、治疗疹子与其他的症状很快就消退了。在被刺伤8个星期之后，又出现腹部疼痛，反胃与呕吐等症状⋯但她完全没有意识到这就是艾滋病早期症状。她在发生针刺伤后取血作了基线检查，HIV为阴性，接着第6周、第12周都作了血液检测，HIV检测均为阴性。然而，1993年4月7日——暴露后第6个月血液检测结果HIV为阳性，ArnoldLynda被确诊感染了HIV。案例2

案例描述：XX医院呼吸内科于2013年12月27日上午10:47分收住一名中学学生，主因咳嗽、发热2天入院，初步诊断：①双肺炎（重症）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③脓毒血症？12月27日中午13:15，患者转入ICU治疗，当日采集痰培养送检，12月29日痰培养结果示：金黄色葡萄球菌生长，12月28日凌晨2点左右采集患者咽拭子样本，12月28日下午结果为甲型H1N1流感病毒核酸阳性，确诊为甲型H1N1感染。案例2

医护人员发生职业暴露过程：患者转入ICU，12月27日晚21点，在对患者进行气管插管时，患者血液、痰液喷溅至护士手部，因当时患者未被确诊为甲流患者，故参加抢救医护人员佩戴医用外科口罩（非N95防护口罩）、一次性薄膜手套（非乳胶手套）。护士，于12月31日均出现上感症状，对所有ICU接触者及采集咽拭子样本。2014年1月3日采样结果示：2名护士甲型H1N1流感病毒核酸阳性。患者医务人员我这样做患者安全吗？这样做我安全吗？我们在进行任何一项诊疗活动时考虑的问题：职业安全：医务人员不保？何以保病人？广東省中醫院二沙分院急診科護士長葉欣北京大学人民医院主任医师急诊科副主任丁秀兰2003年抗击SARS殉职的医务人员SARS感染者后遗症CONTENTS内容大纲医务人员职业暴露的概述1医务人员职业暴露的识别2医务人员职业暴露的评估3医务人员职业暴露的管理4呼吸道疾病暴露与预防5了解血源性暴露的方式熟悉针刺伤害防护措施掌握课程设计要点与培训方法培训目标课程设计培训对象分析：管理者、一线操作者培训内容：重点和难点课时设置：1.5-2.0小时教学方法：讲授、讨论、案例分析课件参考文献：《血源性病原体职业接触防护导则》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》一、医务人员职业暴露概述

（一）概念：

医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。感染性职业暴露分类化学性职业暴露如消毒剂、激素、抗生素其他职业暴露放射性职业暴露一、医务人员职业暴露概述（二）分类一、医务人员职业暴露概述（三）医务人员医院感染的常见类型血液传播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道传播：SARS、结核分枝杆菌、流感病毒等消化道传播：幽门螺杆菌、甲肝、戊肝、沙门菌、志贺菌、轮状病毒等接触传播：多重耐药菌株、急性病毒性结膜炎、带状疱疹之分泌物等

资源不足人员配置防护用品安全器具缺乏职业安全防护知识医疗行为不规范（四）暴露的主要原因一、医务人员职业暴露概述一、医务人员职业暴露概述（五）风险的几个基本概念风险（Risk）：某一事件发生的概率和其后果的组合。医疗风险：存在于整个诊疗活动可能会导致损失或伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。

医疗事故、差错、意外、并发症及医疗纠纷、诉讼一、医务人员职业暴露概述

（五）风险的几个基本概念

职业暴露的风险管理是指应用风险管理的程序，对医务人员可能发生职业暴露伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确防护管理方法对职业暴露加以控制的过程。二、职业暴露的识别--血源性病原体（一）什么是血源性病原体职业暴露？是指医务人员从事诊疗、护理活动过程中，意外被血源性传染病患者的血液、体液污染了黏膜、或破损皮肤或被含有病原体的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染或应发某种疾病的情况。二、职业暴露的识别--血源性病原体（二）血源性病原体病毒名称疾病人类免疫缺陷病毒艾滋病肝炎病毒(HBV、HCV)病毒性肝炎EB病毒恶性肿瘤埃博拉病毒埃博拉出血热人嗜血T细胞病毒传单、肺炎、肝炎朊毒体克-雅氏病二、职业暴露的识别--血源性病原体（二）血源性病原体病原体疾病布氏杆菌布氏杆菌病梅毒螺旋体梅毒疟原虫疟疾利士曼原虫黑热病二、职业暴露的识别--血源性病原体（三）常见的血源性传染病乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒疟疾埃博拉出血热二、职业暴露的识别--血源性病原体（四）血源性病原体暴露的方式锐器伤--针刺伤

注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、采血针、手术刀……喷溅--眼睛、伤口、等皮肤粘膜暴露直接接触--血液、体液（感染性伤口分泌物、阴道分泌物…）二、职业暴露的识别--血源性病原体美国：2007年13所医院30例/（百床·年）发生率中国：

2011年6省市145.7例/（百床·年）上报率仅为2%（五）锐器伤发生率NaSH2008年监测数据护士：55.7次/100人.年医生：41.3次/100人.年技术员：30.3次/100人.年二、职业暴露的识别--血源性病原体（六）锐器伤发生人群美国卫生保健人员国立监测网二、职业暴露的识别--血源性病原体（七）锐器伤发生的场所二、职业暴露的识别--血源性病原体引起锐器伤的器具（八）引起锐器伤的工具二、职业暴露的识别--血源性病原体

(九)引起针刺伤的原因二、职业暴露的识别--血源性病原体

(九)引起针刺伤的原因三、职业暴露的评估--血源性病原体手套强度过大锐器盒过劳心理抚慰公众正视预防药物疫苗快速检验工伤认定专业培训上报系统安全器具HIVHCVHBVHBVHBV检查一下我们的针刺伤害防护屏障三、职业暴露的评估风险因素风险发生的可能性（O）如果风险发生，危险度或影响（S）如果风险发生后，医院应对能力（D）风险优先级预计发生可能发生或许发生罕见发生不发生生命威胁永久危害较长危害临时危害危害极小无差一般好完备RPN值关键失效模式543205432154321RPN=O×S×D

预防控制措施政府立法消除危害，减少不必要的锐器使用推广安全器具，减少头皮钢针的使用改善工作条件：1.操作室光线充足2.医院提供必要的防护用品3.解决人力资源问题，合理排班4.保持工作场所整洁和工作台布置良好执行标准预防措施正确处理医疗废弃物建立职业暴露监测系统四、职业暴露风险管理—政府四、职业暴露风险管理--医院暴露后的处置开展培训教育执行防控措施风险监测评估建立管理体系01制定防控制度0204050603医务人员职业暴露

标准预防原则:BD优赛TM分隔膜密闭式

使用具有安全性能的注射、输液器具BD安全真空采血系列BDEclipse™Needle.BD飞玛™安全密闭式防针刺伤使用锐器收集器并采取正确的方法（容量、放置高度、放置地点…）正确处理废弃物品禁止回套针帽，如果没有可利用的条件，可用单手操作手法正确处理废弃物品四、职业暴露风险管理--医院暴露后的处置开展培训教育执行防控措施风险监测评估建立管理体系01制定防控制度0204050603医务人员职业暴露对职业暴露情况进行风险评估对职业暴露情况进行风险评估暴露者：器具污染程度损伤程度急救处理药品阻断暴露源：疾病阶段病原体水平暴露源不明处理HBV暴露HBV医务人员210万

人，其中6.6万人感染HBVHCV

暴露HCV医务人员92.6万人，其中1.6万人感染了HCVHIV

暴露HIV医务人员32.7万人，其中1000人感染了HIV

HBVHCVHIV暴露后平均感染率分别是6-30%，1.8%，0.3%（PRUSS报道：截止2000年全球因锐器暴露情况医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行情况HIV职业暴露分级暴露级别暴露源暴露类型一级暴露体液、血液、或者含有体液、血液的医疗器械、物品有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小、暴露时间较短二级暴露体液、血液、或者含有体液、血液的医疗器械、物品有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；刺伤或割伤皮肤，损伤程度轻为表皮擦伤或针刺伤。三级暴露体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；刺伤或割伤皮肤，损伤程度重，伤口深或割伤物可见血液。暴露源分级

—轻度、重度和暴露源不明轻度:HIV阳性，滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度:HIV阳性，滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。暴露源不明型:不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。四、职业暴露风险管理--医院暴露后的处置开展培训教育执行防控措施风险监测评估建立管理体系01制定防控制度0204050603医务人员职业暴露对职业暴露情况进行风险评估阻断与随访基线情况调查：如果评估风险成立疫苗接种或预防用药随访HBV、HCV、HIV、梅毒的阻断乙型病毒性肝炎高效乙肝免疫球蛋白乙肝疫苗表面抗体(保护水平>10mIU/L)酒精消毒无效丙型病毒性肝炎

长效干扰素(派罗欣)+利巴韦林艾滋病预防性用药适用范围不使用预防性用药：一级暴露+轻度（暴露源）基本用药程序：一级暴露+重度（暴露源）二级暴露+轻度（暴露源）暴露源的病毒载量水平不明强化用药程序：二级暴露+重度（暴露源）三级暴露+轻度或重度（暴露源）艾滋病预防性用药方案基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续使用28天。齐多夫定200mg3/日拉米夫定150mg2/日强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

沙奎那韦、英地那韦、瑞托那韦暴露后4小时内，最长不超过24小时。美国CDC：1wHIV检测、监控、随访4w、8w、12w及6m检测HIV抗体阻断药物的毒性监测及咨询、处理预防用药由当地CDC免费提供西安市药品供应点：1.西安市第八人民医院

2.唐都医院传染科84-777752梅毒阻断方案