细菌耐药与多重耐

细菌耐药与多重耐药菌

诊断与预防探索医院感染管理科李海娟2015年6月9日问题知其然而后知其所以然细菌耐药是如何发生的？耐药菌是如何传播的？采取怎样的防控措施打破传播链？判断标准——尺度——明确对象什么是多重耐药菌？判断标准是什么？泛耐药？全耐药？三类抗生素中的一种还是全部？固有耐药怎么算？只监测卫生部文件上提到的耐药菌吗？？问题怎么做？如何防控？风险级别一样么？不同耐药菌防控措施一样吗？做的如何？——效果评价指标做了那么多的工作有改进么，效果如何？？一、细菌耐药是如何发生的？目前，我国农业、养殖业中使用抗生素现象非常普遍，我们吃的粮食、蔬菜、肉类、乳品，都充满了抗生素和耐药菌。农业和医疗上的抗生素滥用使耐药性菌株快速增殖，随后这些耐药菌随着人类的迁移而广泛传播。这些耐药菌通过饮食、呼吸进入了我们的身体，人一旦发生细菌感染，即使从来没有使用过抗生素药物的人，同样可能面临抗生素治疗束手无策的局面。

*(一)细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌胞内的抗生素使之失去生物活性；

*(二)抗生素作用的靶位(如核糖体和核蛋白)由于发生突变或被细菌产生的某种酶修饰而使抗菌药物无法发挥作用，以及抗生素作用的靶酶(如青霉素结合蛋白和DNA促旋酶)的结构发生改变使之与抗生素的亲和力下降；

*(三)由于细菌细胞膜渗透性的改变或其他有关特性的改变，如细菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌药物无法进入胞内；

*(四)细菌具有一种依赖于能量的主动转运(activeefflux)机制，即它能够将已经进入胞内的药物泵至胞外。

“素”高一尺，“毒”高一丈?1920年医院感染的主要病原菌是链球菌。1960年MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。1990年耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。2000年出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%;肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。2010年超级细菌NDM-1被发现，携带新型金属—β内酰胺酶，引起非常高的关注。超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比过半的死亡率，让人无法接受无药可治2014年4月30日，WHO专家在瑞士日内瓦举行新闻发布会，发布了WHO首份全球114个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据。该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告。“应该像保护土地或者水资源一样保护抗生素资源，才能给我们的子孙后代留下更多的财富。”二、耐药菌是如何传播的？ICU物品中分离的病原菌菌株号物品标本采集日期332157号病人呼吸机面板2-Jun324897号病人家属手31-May33217低温治疗仪面板2-Jun33216护士工作台2-Jun33211输液泵面板2-Jun324886号病人医嘱工作单31-May合理使用抗生素严格实施隔离措施手卫生环境清洁消毒多重耐药菌的来源抗生素选择压力(20%-25%)耐药菌传播（75%-80%）20-25%是抗菌药物的选择压力30-40%为医院工作人员的手20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）三、多重耐药菌的概念（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。卫生部办公厅《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》（试行），2011年常见多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药菌感染病例监测与报告控制制度2012.12耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌，多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌[MDR（PDR）-AB]铜绿假单胞菌[MDR（PDR）-PA]、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌[VISA（VRSA）]耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）等多重耐药菌。并科内填写监测记录表及日志监测表，2013-2014年监测到的多重耐药四、多重耐药菌的判断标准是什么？

三类抗生素中的一种还是全部？

固有耐药怎么算？

不同的耐药菌防控措施是一样的吗？MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议2010年，美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国家的一些专家共同提出了关于MDR、XDR、PDR术语国际标准化的建议(草案)。由于细菌种类的不同，对抗菌药物的耐药性也不一样，因此专家们建议对临床常见耐药菌，采用对不同类别(category)抗菌药物的耐药性来定义。MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议葡萄球菌属肠球菌属肠杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌multidrug-resistant(MDR)”多重耐药“extreme-drugresistant

或

extensive、extensively、extremely-drugresistant(XDR)”泛耐药“pandrugresistant(PDR)”全耐药（一）葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准MDR：

(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR；

(2)对表1的16类抗菌药物中3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感XDR：对表1的16类抗菌药物中14类或14类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药，可代表对所有其他β内酰胺类抗生素(如2010年7月22日前被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、β内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素)耐药。ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性药物提示性药物即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。如葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有β-内酰内酰胺类抗生素均耐药。ＭＲＳＡ磺胺类林可酰胺类β-内酰胺类大环内脂类安莎霉素类喹诺酮类氨基苷类磺胺类大环内脂类β-内酰胺类MDRO1、第一次培养为金黄色葡萄球菌属MRSA，继续使用抗菌药再培养仍是金黄色葡萄球菌，反而不是MRSA，这有道理么？

不是同一株菌。

2、还需要继续隔离么？

要。仍属于MDRO。

MRSA感染的理论基础MRSA通常要先定植再感染，在某部分的人定植的时间可长达数月到数年。由于定植的时间很长，医疗机构病患间交互传送是散播之重要原因。MRSA主要经由人的接触而传染，也有机会由环境传给人，但机会远低于人传人，也不会在病人身上因接受治疗后产生。MRSA防治的理论基础由于MRSA是先定植（临床无症状）再感染，因此介入措施必须分两方面进行：防止定植：防止人对人传播防止定植病人得到感染非专属MRSA防治的策略：落实呼吸及相关肺炎和中心静脉导管感控策略专属MRSA防治的策略：MRSA去定植策略MRSA感染控制策略核心策略落实手卫生落实接触隔离标记以前曾遭MRSA定植过的病人实验室MRSA资料应迅速回馈提供医护人员的MRSA防治教育辅助策略MRSA主动筛查去定植策略洗必泰洗澡英国MRSA主动筛查十年间MRSA感染率从10%下降到3%。北京ICU主动筛查：感染率下降，住院天数缩短，费用降低……VRSA——耐万古霉素的金黄色葡萄球菌万古霉素为线性多肽万古霉素是治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的首选药物，也被认为是治疗革兰阳性球菌感染的最后一道防线。因为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌（VRE）在医院出现后即迅速扩散，传播模式相似的部分或完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌已引起了感染控制和公共卫生领域的极大担忧可能通过医疗卫生人员的手部、污染的环境和鼻腔引起病人之间的传播常见耐药菌病人的隔离措施（一）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌病人安置单间或者同种同源病人同室隔离单间隔离床旁隔离人员限制减少不必要的人员出入病室医护人员相对固定，专人诊疗护理。减少不必要的人员接触病人手部卫生接触污物时戴手套，脱手套后洗手出入病室带手套，脱手套后洗手和手消毒接触病人后洗手常见耐药菌病人的隔离措施（二）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌眼、口、鼻防护接触病人戴口罩进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）接触病人戴口罩隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后严格清洁、消毒/灭菌仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌用后严格清洁、消毒/灭菌常见耐药菌病人的隔离措施（三）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌物体表面用消毒液浸湿抹布擦拭用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒床单位清洁消毒终末消毒床单位清洁消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋密闭容器常见耐药菌病人的隔离措施（四）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌生活物品无特殊处理清洁、消毒后方可带出污染环境无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈一个患者等微生物培养出细菌出来后，病人的病情都控制了，都准备出院了，却发现感染的多重耐药菌，这个时候怎么办？是不是继续监测？从实际出发，做好终末处理。

MDRO的防控是临床症状消失后是可以解除隔离的。如果是VRSA呢？临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性。（二）肠球菌属MDR、XDR、PDR定义标准MDR：对表2的10类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表2的10类抗菌药物中8类或8类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表2中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。固有耐药固有耐药也叫天然耐药，是指某一病原微生物对某种抗微生物药物的天然耐药性。这种耐药性代代相传。编码这种耐药性的基因位于病原微生物的染色体上，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的。如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；

肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；

铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。VRE耐药的传染性：MRSA——VRSAVRE目前已经成为更新的“超级细菌”——耐万古霉素金葡菌（VRSA）的“中介”。VRSA感染也是无药可治的。专家呼吁，要把VRE作为抗生素耐药“连续剧”中的一个重要“章节”，进行全面系统的研究和应对。（三）肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义标准MDR：对表3的16类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表3的16类抗菌药物中14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，若某种病原体对某个代表性抗菌药物或这一类别抗菌药物固有耐药，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中。耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)的定义肠杆菌科细菌对多利培南、亚安培南、美洛培南中的一种不敏感对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶全部耐药。紧急！！！CRE—紧急2014年美国CDC首次将超级细菌分为3个威胁等级“紧急”、“严重”和“值得关注”三大被视为“紧迫”级别威胁中占据首位的是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也是无效的。

报道称，CRE导致了9,300例医疗保健相关性感染。最常见的2种CRE是：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯的大肠埃希菌，每年约导致600人死亡。死亡率大于50%。在过去的10年中，发现CRE在美国从1个州扩散到了38个州。”WHO发布首份全球抗菌药物耐药监测报告，堪忧全球肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药2014年4