糖尿病患者心血管病预防的争议与现状2014

糖尿病患者心血管病预防的争议与现状

2014L.CN.GM.03.2014.17002目录CVD防治是糖尿病治疗的重要内容糖尿病患者生活方式干预的获益受质疑糖尿病患者强化药物治疗遭受挑战强化降糖治疗强化降压治疗强化降脂治疗标准药物治疗ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略糖尿病是CVD的独立预测因素3Stroke.2012;43:1212-1217糖尿病患者卒中风险随病程延长而增加糖尿病患者病程超8年即达到冠心病等危状态Diabetologia.2013Apr;56(4):686-95风险比（95%CI）＜5年5-10年≥10年CHD风险年糖尿病病程越长，发生卒中的风险越高。一项研究共纳入了3298名平均年龄在69岁且从未患过中风的老年人，平均随风时间为9年。研究人员发现，与未患糖尿病的人相比，患糖尿病不到5年的患者患中风的风险增加70%；5年到10年的患者患中风的风险增加80%；具有10年以上病史的患者患中风的风险则增加了3倍糖尿病病程亦与CHD风险相关，当糖尿病患者病程超8年即达到冠心病等危状态CVD防治是糖尿病治疗的重要内容42014ADA糖尿病指南及2010中国2型糖尿病防治指南均将糖尿病患者心血管病防治作为单独的一部分进行详细描述心血管疾病是糖尿病患者发病和死亡的主要原因，防治心血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.2010中国2型糖尿病防治指南糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》中华高血压杂志2010年12月第18卷第12期如何有效降低糖尿病患者CVD风险？5生活方式干预？强化降糖？强化降脂？强化降压？6目录CVD防治是糖尿病治疗的重要内容糖尿病患者生活方式干预的获益受质疑糖尿病患者强化药物治疗遭受挑战强化降糖治疗强化降压治疗强化降脂治疗标准药物治疗ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略荟萃分析显示：综合生活方式干预

未能使糖尿病患者获益7荟萃分析：9项研究纳入的是2型糖尿病高危患者；11项研究纳入的是2型糖尿病患者主要终点：糖尿病高危患者进展为糖尿病或2型糖尿病患者发生大血管和微血管并发症综合生活方式干预措施：锻炼、饮食结构的改变以及至少1个其他干预组分（如戒烟、行为改变等）AnnInternMed.2013;159:543-551作者，年生活方式干预常规护理风险率（95%CI）事件，n患者，n事件，n患者，nWingetal,2013174257020225750.86(0.71–1.05)Gaedeetal,2008248040800.60(0.40–0.90)总计198265024226550.75(0.53–1.06)P=125生活方式干预更有利常规护理更有利风险率（95%CI）LookAHEAD研究显示：强化生活方式干预

未能降低糖尿病患者心血管病风险8NEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54样本：美国16个医学中心5145例超重或肥胖2型糖尿病患者（主要是CVD一级预防人群）干预组：通过减少卡路里摄入和增加体育运动减轻体重进行强化生活方式干预对照组：接受糖尿病支持和教育主要终点：心血管源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心绞痛入院专家解读：临床医生不应对生活方式干预失去信心9邹大进教授、纪立农教授解读：临床医生不应对生活方式干预失去信心，生活方式干预仍是糖尿病和心血管病防治的基石LookAHEAD对照组患者根据指南普遍应用降压药、降脂药和阿司匹林，导致减重在改善心血管病变方面并不能显示出过多优势提示：在生活干预的基础上，应重视药物干预，包括降糖、降压、降脂、抗凝(ABC)等综合治疗措施

2012CDS糖尿病年会,LookAHEAD研究解读.

纪立农教授，邹大进教授10目录CVD防治是糖尿病治疗的重要内容糖尿病患者生活方式干预的获益受质疑糖尿病患者强化药物治疗遭受挑战强化降糖治疗强化降压治疗强化降脂治疗标准药物治疗ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略n=11准降糖从ADVANCE到ACCORD研究

强化血糖控制并未带来明显获益11随访时间（月）n=10,251治疗时间（年）NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456常规：HbA1c=7.5%强化：HbA1c=6.4%P=0.16ACCORD研究0662448123660强化降糖P=0.32ADVANCE研究0HbA1c=6.5%HbA1c=7.3%非致命性MI/卒中，或心血管死亡复合事件发生率%严重大血管事件累积发生率%2520151050ADVANCE研究ACCORD研究样本：11140例2型糖尿病患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组样本：随机化了10,251例既往有CVD事件或明显CVD风险的2型糖尿病患者，治疗分为强化治疗和标准治疗主要终点：主要大血管事件的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估主要终点：非致命性心肌梗死/卒中，或心血管死亡的复合事件以单一强化降糖为中心的治疗模式并未给大血管事件带来明显的获益！ORIGIN研究结果显示：

早期强化降糖治疗不增加糖尿病患者大血管获益12NEnglJMed2012;367:319-28样本：研究纳入12537例空腹血糖受损、糖耐量受损或2型糖尿病患者，随机分入标准治疗组或甘精胰岛素治疗组主要复合终点：①非致死性心肌梗死/卒中或心血管死亡；②包括非致死性心肌梗死/卒中、心血管死亡、血运重建或慢性心衰住院随访时间（年）事件发生比例甘精胰岛素组标准治疗组2014ADA指南

血糖控制目标仍不强求更低，遵循个体化原则13Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.1.多数非妊娠成人患者的HbA1C控制目标为<7%2.不盲目强化降糖（HbA1C<6.5%），视患者具体情况而定，适宜的患者包括：糖尿病病程短预期寿命长无显著的心血管疾病14目录CVD防治是糖尿病治疗的重要内容糖尿病患者生活方式干预的获益受质疑糖尿病患者强化药物治疗遭受挑战强化降糖治疗强化降压治疗强化降脂治疗标准药物治疗ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略ACCORD研究

糖尿病患者强化降压治疗不增加临床获益15NEnglJMed.2010;362:1575-85119.3133.5样本：n=4733，2型糖尿病，随机分为强化降压（SBP<120mmHg）和常规降压组（SBP<140mmHg）主要终点：非致死性心肌梗死和脑卒中，或心血管源性死亡，中位数随访4.7年主要终点事件发生率年年119.3133.52013ESH/ESC高血压指南

糖尿病患者血压控制目标“放松”16指南糖尿病患者降压达标值普通人群降压达标值ESC2013140/85mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg糖尿病患者血压控制目标值推荐新指南新变化——糖尿病患者收缩压无需进一步降低JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.17目录CVD防治是糖尿病治疗的重要内容糖尿病患者生活方式干预的获益受质疑糖尿病患者强化药物治疗遭受挑战强化降糖治疗强化降压治疗强化降脂治疗标准药物治疗ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略ACCORD研究

糖尿病患者强化降脂治疗不增加心血管获益18NEnglJMed2010;362:1563-74样本：5518例2型糖尿病患者，随机分至辛伐他汀联合非诺贝特治疗组或单一辛伐他汀治疗组主要终点：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心血管死亡的首次发生。平均随访4.7年主要终点事件发生比例（%）年2014ADA指南

对糖尿病患者血脂达标要求不严格19Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.对无CVD的糖尿病患者，LDL胆固醇的达标值为＜100mg/dL(2.6mmol/L)若药物治疗患者在接受最大耐受剂量的他汀治疗后LDL胆固醇水平仍高于目标值，则可将使患者LDL胆固醇水平自基线下降约30-40%作为替代的治疗目标突破糖尿病CVD防治瓶颈之路在何方？20生活方式干预无心血管获益单纯降糖力量有限单一危险因素控制有度，强化无益21目录CVD防治是糖尿病治疗的重要内容糖尿病患者生活方式干预的获益受质疑糖尿病患者强化药物治疗遭受挑战强化降糖治疗强化降压治疗强化降脂治疗标准药物治疗ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略观察性队列研究显示：糖尿病患者心血管危险因素控制越多，获益越大22样本：共纳入26636例2型糖尿病患者，评估危险因素控制与CVD发病入院的关系主要终点：首次因CVD入院研究结果：糖尿病患者血糖、血脂、血压3中危险因素控制的越好，患者获益越大；

3种危险因素均控制或血压和血脂控制的患者CVD发病率最低JGenInternMed.2013May;28(5):691-7未控制危险因素仅控制A1C仅控制SBP仅控制LDL控制A1C/SBP控制A1C/LDL控制SBP/LDL3个危险因素均控制首次心血管事件入院/1000患者-年发生率252015105010.316.9Steno-2研究显示：综合因素强化治疗

显著降低糖尿病患者心血管事件发生率23NEnglJMed2008;358:580-91P<0.001随访年限

（年）常规治疗组综合因素强化治疗组

任意心血管事件累积发生率（%）020406080012345678910111213样本：研究共纳入160例2型糖尿病患者，随机分为常规治疗组及综合因素强化治疗组；综合因素强化治疗包括强化降糖、调脂治疗、降压治疗、应用肾素-血管紧张素系统抑制剂和阿司匹林主要终点：全因死亡中国人群研究显示：对2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可达到大血管疾病的一级预防作用24研究样本：共纳入150例病程小于1年，通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型糖尿病患者，随机分为强化干预组和常规干预组研究结果：通过对病程短的2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可以达到大血管疾病的一级预防研究提示：对糖尿病患者尽早给予强化多因素干预可使获益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常规干预组强化干预组亚临床动脉粥样硬化%﹡与常规干预组相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567随访时间（年）403020100最新指南凸显糖尿病综合防治重要性252013AACE2型糖尿病综合管理流程图2014ADA糖尿病指南2010中国2型糖尿病防治指南综合防治2014ADA指南建议

糖尿病标准化药物治疗——ABC策略是核心26综合控制多重危险因素已成为核心策略，可简单概括为ABC三个方面：Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.ABC策略显著降低糖尿病患者心血管疾病风险27收缩压每下降10mmHg冠脉事件3每日一片阿司匹林心梗发生率233%19%14%23%3.EuropeanHeartJournal(2002)23,286-2934.Lancet.2005;366(9493):1267-781.BMJ.2000;32:405-4122.BMJ.2002;324:71-862010版中国2型糖尿病防治指南2010中国2型糖尿病指南：

阿司匹林是糖尿病患者心血管病防治的重要手段28既往多项研究证实：阿司匹林用于

糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著29PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析ETDRS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析WHS女性健康研究糖尿病亚组分析JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35.NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗发生率降低61%心肌梗死危险降低28%首次心肌梗死风险降低36%脑梗死风险降低58%J-PAD低剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化致死性心脑血管事件风险降低90%JAMA.2008;300(18):2134-2141.10年CVD风险10%5%10年CVD风险>10%(大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少一项危险因素（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d

）作为一级预防根据个体临床情况进行判断中危高危Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.2014ADA糖尿病指南推荐糖尿病患者

男性＞50岁，女性＞60岁使用阿司匹林302010中国2型糖尿病防治指南高危心血管风险的2型糖尿病患者包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿推荐小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防中度心血管风险的2型糖尿病患者具有一个或多个危险因素的中青年患者即男性<50岁或女性<60岁，无危险因素年龄较大患者即男性>50岁或女性>60岁2010中国2型糖尿病指南推荐糖尿病患者

男性＞50岁，女性＞60岁使用阿司匹林31美国JNC8高血压指南JNC8指南：推荐CCB为糖尿病患者起始降压药之一对除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者)，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427INSIGHT研究：

硝苯地平控释片降低糖尿病高血压患者死亡风险

复合终点：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡复合终点发生率（%）Hypertension.2003;41:431-6INSIGHT研究，纳入6321例至少合并一项危险因素的高血压患者，其中合并糖尿病患者占20.6%，随机接受硝苯地平控释片和利尿剂联合治疗，研究持续4年。硝苯地平控释片组n=649利尿剂联合组n=653小结CVD防治是糖尿病患者治疗的重要内容生活方式干预或单一危险因素强化治疗获益有限ABC策略是降低糖尿病患者CVD风险的重要手段阿司匹林是ABC策略的重要部分JNC8指南推荐CCB是糖尿病患者降压治疗的一线药物34阿司匹林肠溶片简要处方详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。【规格】100mg【适应症】降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者