社区一体化管理可行性报告分析

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社区卫生服务一体化管理试行报告汇报人：徐泾镇社区卫生服务中心徐泾地区社区医疗服务概述1卫生室站点医疗卫生服务情况2家庭医生制服务团队卫生服务情况3预防各条线社区卫生服务情况4社区医疗卫生工作困难之处5社区工作一体化方案设想卫生室站点医疗卫生服务情况1第一部分1.1八册一帐共有五本，内容涉及广而杂，下面一一简单叙述：团队基本概况（人员、辖区、人口资料、档案建立情况、家庭医生服务日志）高血压管理（三级管理、脑卒中登记、心肌梗塞登记）孕产妇随访、糖尿病及肿瘤管理残疾人随访、精神病人管理、80岁以上老年人服务记录传染病登记随访、办酒户登记及指导服务、出院病人登记1.2卫生室日常工作门出诊登记：记录每天门出诊情况药品管理1、日销帐登记一次/日2、进药登记二次/月3、盘药库存登记一次/月4、温湿度登记一次/日家庭医生制服务团队卫生服务情况2

第二部分签约工作慢性病管理上门服务卫生室工作指导主要工作内容：家庭病床建立预防科各条线社区卫生服务情况3第三部分高血压随访分三组，1组患者1次/月，全年大于9次随访；二组三组1次/季度，全年大于3次随访。糖尿病随访统一为1次/3个月。肿瘤根据卡氏评分，50分以下，1次/3个月；70分以下，1次/6个月；80分以上，1次/年。精神病按稳定、基本稳定、不稳定分级管理。稳定患者1次/3个月；基本稳定及不稳定均为1次/2周随访。健康教育咨询点工作健康活动室工作每年组织二次以上的健康知识讲座常规工作：墙报张贴、志愿者工作社区医疗卫生服务困难之处4

第四部分专业医务人员参与团队人数按照村居委会比例来说太少，参与团队工作意愿较低。社区卫生服务中心医生工作量相对其他单位较大，导致不愿意参加团队工作。流动人口过多，导致医疗服务跟不上。多头化管理导致谁都不管的局面时有发生，即工作职责不明。缺少一个镇、社区卫生服务中心、村居委会综合管理平台。困难之处社区卫生服务中心内部工作情况卫生服务中心内部各部门之间合作还需加强。政府工作重心下移，社区人员缺乏，管理缺位，功能缺失。外部环境因素最困难之处是人的管理，人心的管理。乡村医生的情况：老龄化、缺乏培训政府重视度不断增加。群众的卫生需求增长和需要提高。社区一体化工作方案设想5

第五部分图片方案框架组织管理成立由镇政府为主导的镇村居委会及社区卫生服务中心等部门参与的社区一体化管理部门。三级运筹，协同运作模式。思路及目标强调政府在社区卫生工作中的重要性，由原来六个统一模式增加为八个统一模式。整合各项重复工作，把工作重点和精力放在落实执行上。加强监督机制和反馈机制，不断改进工作，提高工作效率。目的：提高卫生资源的利用率，逐步建立起宏观调控有力、微观运行有序的新机制。实施方案在原有基础上增加政府协调组织管理职责，进一步体现党和政府关心卫生工作的落实。职责分明，赏罚有据。方案实施一定要以落实一体化政策，牢固一体化发展基础，理顺一体化管理机制，建立一体化运行模式为准则。（以图表形式进行分解各项社区卫生工作开展情况）组织管理医疗卫生一体化管理小组各村居委会各村居委会卫生室家庭医生制团队社区卫生服务中心八个统一统一组织管理统一财务管理统一药械管理

统一人员配置

统一培训考核

统一机构设置统一监督机制统一反馈机制思路及目标思路及目标PPT模板下载：/moban/

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自我管理高血压爱卫办健康教育糖尿病糖尿病自我管理小组健康教育社区培训高血压自我管理小组健康自我管理小组老年人每年不少1次随访；90岁以上老人2次以上随访肿瘤根据卡氏评分，50分以下，1次/3个月；70分以下，1次/6个月；80分以上，1次/年随访管理统一高血压随访分三组，1组患者1次/月，全年大于9次随访；二组三组1次/季度，全年大于3次随访残疾人每年不少于1次随访精神病按稳定、基本稳定、不稳定分级管理。稳定患者1次/3个月；基本稳定及不稳定均为1次/2周随访。思路及目标基于健康档案的健康管理糖尿病随访统一为1次/3个月落实筑牢理顺一体化运行机制一体化发展政策一体化发展基础一体化管理体制建立实施方案社区医生工作职责工作职责对应资料责任人指导人对本辖区内群众就医提供医疗服务门诊登记本对行动不便群众提供上门医疗服务出诊登记本药品日销账登记。1次/日药品管理登记本温湿度登记。1次/日药品管理登记本进药登记。2次/月药品管理登记本药品库存盘药登记。1次/月药品管理登记本画报张贴、健康咨询服务。半天/每周健康咨询点登记本健康活动室服务。半天/周（健康宣传视频播放）视频播放登记本社区医生工作职责工作职责对应资料责任人指导人做好本辖区慢性病随访高血压患者（ⅠⅡⅢ组）随访高血压随访登记本糖尿病人通知随访糖尿病随访登记本精神病人家属通知随访精神病人随访登记本卡氏评分80分以上患者随访，肿瘤病人家属通知随访肿瘤病人随访登记本协助村居委会卫生干部做好自我管理小组组织安排工作培训指导记录协助社区卫生服务中心条线人员做好孕产妇随访、传染病随访孕产妇随访登记表传染病随访登记表办酒户登记指导、出院病人登记随访、健康档案更新办酒户指导登记表出院病人随访登记表团队基本资料本协助社区卫生服务中心条线人员做好入户调查、组织培训、活动对应村培训活动及调查资料团队医生工作职责工作职责对应资料慢性病随访高血压病人健康指导随访金康软件糖尿病人随访金康软件肿瘤病人随访：卡氏评分50分及70分以下患者金康软件精神病人随访金康软件自我管理小组做好每2个月1次的自我管理小组活动培训工作，并做好记录，保存好原始资料（培训签到、培训PPT、培训通知、培训照片、培训简讯）金康软件家庭病床对行动不便、90岁以上老年人开展上门服务家庭医生服务日志每个村配置4名团队人员，2人一组，每周轮换一组。每月每人不少于2次社区团队医疗服务。健康自我管理小组活动流程医疗卫生一体化管理小组确定好活动或讲座的主题，讲课时间，团队长根据情况安排好人员并通知管理小组。（一个团队长负责3到4个村，提前至少二周通报）团队成员做好记录，保存好原始资料（培训签到、培训PPT、培训通知、培训照片8张以上不同角度及时间、培训简讯），每月底25日之前上交给健康教育条线人员。医疗卫生一体化管理小组通知各村居委会卫生干部进行组织，场地安排。团队成员按照讲课时间至村居委会开展活动讲座。条线人员每月根据随访要求列出各村随访名单各村居委会及卫生室人员根据随访名单进行随访；村居委会提供随访人员的现住址、身份证号码、电话号码；所有随访工作由村居委会负责组织，卫生室