电子病历技术与应用

电子病历技术与应用话题什么是电子病历实现电子病历的意义电子病历的关键技术电子病历主要应用电子病历区域应用扩展电子病历实施什么是电子病历电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于现代的电子病历。--卫生部《电子病历基本规范》以电子病历为核心的医院信息化实现电子病历的意义1、效率、质量、安全为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制2、医疗信息的共享与利用临床信息的集成平台，盘活信息资源临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化3、再度提升病历价值支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理4、提供完整、准确、可用的信息源全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据电子病历的关键技术1临床病历结构化2外部数据集成3病历权限与安全控制4患者身份索引临床病历结构化传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义，文字处理软件也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。结构化电子病历能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相关信息。结构化结构化 <呼吸科症状> <时间单位Code=""HL7=""></时间单位> <起病诱因Code=""HL7=""></起病诱因> <时间单位Code=""HL7=""></时间单位> <周期Code=""HL7=""></周期> <咳嗽Code=""HL7=""> <发作特点Code=""HL7=""></发作特点> <咳嗽Code=""HL7=""></咳嗽> <咳嗽性质Code=""HL7=""></咳嗽性质> <咳嗽性质Code=""HL7=""></咳嗽性质> <咳痰Code=""HL7=""></咳痰> <痰液量Code=""HL7=""></痰液量> <痰液性质Code=""HL7=""></痰液性质> <痰液颜色Code=""HL7=""></痰液颜色> <咳痰气味Code=""HL7=""></咳痰气味> </咳嗽> <咯血Code=""HL7=""> <咯血Code=""HL7=""></咯血> <咯血特点Code=""HL7=""></咯血特点> <咯血量Code=""HL7=""></咯血量> <咯血颜色Code=""HL7=""></咯血颜色> </咯血>

……电子病历内部数据结构外部数据集成支持LIS检验报告、PACS影像报告集成，并可将报告结果直接插入病历支持其他报告集成外部数据集成功能的核心是一个数据映射组件，对异构系统的数据进行采集、预处理(如解压等)、解析和映射转换，得到统一的以XML为结构的数据与外部系统的接口都是只读接口，不改写外部系统的任何数据检验查询图检查报告查询图病历权限控制医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态下病历书写问题病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏览权限控制病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保留修改痕迹病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随意修改,自动封存时间可由医院管理部门自定义超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限医生通过工号、密码登陆系统支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公将成为可能三级阅改的痕迹保留完整的权限与时效控制电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，防止病历流出病历安全控制患者身份索引不同地区的医院、社区医疗机构，以及这些医疗机构的不同部门乃至不同医生之间共享病人医疗信息？患者就诊每次随机分配一个ID给就医患者，结果系统或者管理人员无法从这些随机的ID中找到与患者相对应的信息关联，同一个患者，多个ID无法关联。提供区域级的身份标识的交叉索引服务系统。在个人真实身份和其可能存在的多个ID之间建立一对多的映射关系，才能确保在区域内、或跨区域的身份唯一性。电子病历的主要应用院感管理协同会诊质量控制移动医疗科研查询临床路径电子病历应用质量控制手工质控非智能电子病历质控智能电子病历质控事后管理只监控段落时效性和完整性可对病历具体内容进行监控工作量很大检查为抽查没有集成，缺乏质控依据完整病历集成，自定义质控点完全靠人执行难免差错质控为强制性

而非建议性建议性质控，不干扰医生正常工作医生书写时缺少自动检查功能内容质控仍是事后、人工抽查过程管控，防患于未然-质控项目不规范用语监控内容雷同率判别前后一致性检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历内容缺漏医疗权限控制签名合理性检查诊断合理性判断病历的自动评分治疗方案合理性判断医生端自查-病历评分功能-病历评分数据查看协同会诊需要进行跨科室病历文档共享，包括阅读和处理。这一过程为：申请会诊的医师，发送会诊通知书给会诊目标科室，同时，将阅读权限开放给会诊目标科室，并且限定开放文件的时间，会诊科室收到会诊申请后，指派医生进行会诊，会诊前后，该医生针对病人的病历有阅读权和处理权。临床路径临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。临床路径实施流程图-临床路径功能路径纳入：根据临床路径准入标准强制或提示进入路径诊疗导航：根据路径规定的诊疗项目，按时间轴指导医生进行病历书写路径医嘱套餐：通过接口，按时间轴向HIS医生工作站提供路径规定的医嘱套餐，医生可在套餐明细项中进行勾选；支持判断HIS医嘱执行与路径是否相符路径表单定制：根据卫生部制定的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用……路径提醒

进入路径后每天的病历质控和路径提醒路径表单天数列表提醒路径内容是否已经完成路径医嘱套餐打印路径表单

院感管理院感监测根据设定指标，对在院病历进行分析监测对符合监测指标的病历进行上报提示院感上报自动填写上报内容确认与编辑功能院感统计科研查询可对整份病历病历的内容进行分析，根据预先设定的筛选条件提取科研病历可进行多个轴向的临床统计为临床路径的制定与调整提供依据自动检索分析移动查房符合无纸化、无胶片化的要求调阅历次就诊病历调阅各种医学资料有利于实行医疗行为控制与管理床边完成医嘱下达及记录上级医师查房等电子病历价值的最大程度发挥移动床边护理电子病历的延伸扫描腕带条形码识别病人现场在图形化界面中快速输入，避免转抄通过无线网获取病人基本信息、历史护理数据、医嘱、费用信息、其他医疗文件等床边采集的生命体征等数据通过无线局域网进入电子病历系统，自动绘制体温单床边进行护理评估，形成评估单医嘱执行，确认收费电子病历区域应用扩展

共享医疗机构和公共卫生服务之间信息资源共享医疗机构与社区之间电子病历和健康档案的共享医疗机构之间的诊疗