型糖尿病护理查房

2型糖尿病护理查房何兴燕基本资料患者36床常兰英.女.76岁，于7月31日21时以“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”收住，测T39P133R28BP180/100，患者平车推入病室，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等园月3.5MM，对光反射存在，呼吸深快，脉搏细速，骶尾部有6*11CM的三期院外压疮，代诉：有糖尿病史30余年，于入院前7天出现不明原因腹泻、发烧未治疗，于1天前不慎摔倒后逐渐出现意识障碍，呼之不应，急呼120送入我科，急查头颅CT示：腔隙性脑梗塞“，急查血糖27.8mmol/l,给予降糖、纠酮、改善循环等对症治疗后患者病情进一步加重，呼吸深大，请ICU会诊后转入ICU使用呼吸机继续治疗，于8月15日11时患者病情好转，再次转人我科治疗，来时测T36.7P94R20BP110/60，患者神志清，精神差，骶尾部有6*10CM，4*2CM三期压疮，已结痂。既往史有高血压病史8年，1988年因TB球在兰医2院行右肺切除术，输血800ml.健康评估身高155CM,体重45公斤患者属于消瘦.平日喜食稀饭，食盐轻。睡眠形态紊乱：白天睡眠时间长，夜间易失眠，烦躁。排泄形态：小便正常，大便每三天一次。实验室检查尿常规：葡萄糖3+，尿潜血3+，蛋白质3+酮体1+肝功：转氨酶升高心肌酶谱升高血常规：血小板36（100-300）白细胞12.2（4.0-10.0）梅毒抗体阳性辅助检查CR：右股骨颈骨折、右股骨转子间骨折、胸腔积液护理诊断1、营养失调：低于机体需要量2、皮肤完整性受损3、焦虑4、疾病知识缺乏5、潜在并发症：酮症酸中毒6、潜在并发症:低血糖昏迷7、潜在并发症：脑疝形成8、睡眠型态紊乱1、营养失调：低于机体需要量(1)相关因素：1)体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速。2)由于肾小管容量超负荷出现尿糖。3)不适当地控制饮食。（六）主要护理问题及护理措施1、营养失调：低于机体需要量(2)护理目标1)能摄入足够的营养素。2)营养状态有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重。1、营养失调：低于机体需要量(3)护理措施：1)遵医嘱按时注射胰岛素，。2)遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者的理想体重及活动量，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，按要求提供食物，并选择充足的碳水化合物，富含优质蛋白质的食物，注意食物的色、香、味，以增进患者的食欲，鼓励患者按时按量进餐。4)按时提供三餐，并创造良好的进餐环境。2.皮肤完整性受损护理目标：患者无再次压疮发生，已发生压疮部位尽快愈合。护理措施：1）放置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，翻身时注意骨折肢体的保护。压疮部位，每日涂抹湿润烧伤膏，红外线治疗3次，以促进压疮的愈合。3）进食优质蛋白高维生素食物。4）每日温水擦浴，及时更换潮湿的衣服及床单，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。6）严格进行皮肤交接班。3、焦虑（1）相关因素：1）健康状况改变和角色的转换。2）环境和日常生活发生改变。3）长期的检查和各种治疗措施，导致经济负担加重有关。4）终身疾病的困扰。3、焦虑护理目标：焦虑感减轻或消失。3、焦虑（3）护理措施：1）认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。3）耐心向病人解释病情，要积极配合治疗才能早日下床活动。4）告知患者家属多关心，安慰患者。4、疾病知识缺乏(1)相关因素：1）信息来源受限。2）缺乏学习动力。3)文化程度低。4、疾病知识缺乏(2)护理目标1）病人及家属能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。2）能合理控制饮食。3）能适当运动。4）能自我监测血糖。（3）护理措施1）解释糖尿病的一般发病机理，临床表现，常见并发症，治疗方法及愈后。（2）说明糖尿病的饮食管理，药物治疗与疾病康复的关系。（3）讲解血糖监测的意义及自行监测的方法（4）讲解应用胰岛素等药物的目的及注意事项，取得患者的配合。（5）指导病人怎样预防和处理低血糖。5、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒

（1）相关因素：由于血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。（2）主要表现：糖尿病本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。（3）护理目标：住院期间患者无再次酮症酸中毒发生。5、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒

（4）护理措施：1）加强病房巡视，观察患者是否出现显著疲乏无力，极度口渴，食欲减退，烦躁，呼吸深快有烂苹果味等情况，如有则提示有酮症酸中毒。2）严密观察并记录患者的生命体征及神志，心率变化情况，准确记录出入量。3）监测并记录尿酮，血糖，尿糖水平及动脉血气分析和电解质变化情况，如有异常立即通知医生配合处理。6、潜在并发症:低血糖昏迷护理目标，患者无低血糖发生护理措施:1）.向患者及家属讲解低血糖的临床表现。2）.告知低血糖的自救措施。3）.定期监测血糖，并随身携带糖尿病救生卡。7、潜在并发症：脑疝形成

护理目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现护理措施：1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位抬高床头15-30度，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。6）准确记录24小时出入量，并做好记录。8、睡眠形态紊乱（1）相关因素：与环境改变有关，表现为夜间多梦，易醒（2）护理目标：患者睡眠形态有所改善。（3）护理措施：1）评估患者多梦易醒的原因。2）保持病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗及操作。3）护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。4）睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热牛奶，利于睡眠。5）告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。糖尿病酮症酸中毒的急救护理一、概述糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是糖尿病最严重的并发症之一，多发生在胰岛素依赖型病人，由于体内胰岛素相对或绝对不足，靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖，高血酮的一组临床综合征。糖尿病酮症酸中毒是一种严重的并发症，对于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好的护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节。二、诱因★感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等，

★有时无明显诱因。三、临床表现1、糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，时有腹痛尤以小儿多见，有时被误诊为胃肠炎、急腹症。2、年长有冠心病者可伴发心绞痛，甚而发生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。3、当pH＜7.2时出现呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。4、体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)，严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高，但有时呈低温可能由于酸中毒时周围血管扩张所致。5、在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。四、急救护理对于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节1、严密观察病情

(1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。(2)准确记录出入量，防止严重失水。(3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。(4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。(5)观察神志、意识等中枢神经功能。

2、按重症护理置急救室内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染3、皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。

4、口腔护理

由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。

5、留置导尿护理

患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次。

6、做好静脉输液的观察与护理

DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。

7、胰岛素治疗

DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。

8、纠正酸中毒

轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol／L时才给适量碳酸氢钠。

9、补钾

血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。然而，由于酸中毒，细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，开始时不必补