嗜麦芽窄食单胞菌的基础和临床进展

嗜麦芽窄食单胞菌

的基础和临床研究进展

嗜麦芽窄食单胞菌感染概况耐药机制治疗策略感染概况50年的历史：pseudomonasmaltophilia----Xanthomonasmaltophilia---stenotrophomonasmaltophilia该菌属条件致病菌，广泛存在于土壤、污水、植物和人体肠道中。近年已成为医院感染的常见致病菌分离率

暴露于抗生素碳青霉烯类\广谱头孢菌素\氨基糖苷\喹诺酮\甲硝唑留置CVC粒细胞减少或细胞毒性药物的使用(化疗)长期住院

入住大型ICU病房(>12beds)机械通气或气管插管基础疾病血液系统肿瘤,尤其合并粒细胞减少肺损害(COPD\囊性纤维化\肺挫伤)严重免疫功能低下或长期激素治疗通过飞机转运至医院的患者危险因素EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39InfectControlHospEpidemiol.2003;24:269—274.

呼吸道感染原发性体质虚弱患者爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少)院内感染VAP的死亡率40-65%囊性纤维化伴发的慢性感染Sinopulmonarysyndrome菌血症发生率3.3%,约为肺炎发生率的1/4.死亡率:14~69%(归因死亡率12.5~41%)尿路感染泌尿外科手术后心内膜炎静脉药瘾者人工心瓣膜手术死亡率高,39%感染种类AnnHematol1997;74:155–161SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99皮肤软组织感染导管插入处烧伤创面中枢神经系统感染眼部感染骨关节感染脓毒性关节炎胃肠道感染Chroniccolitis(Crohn’sdisease)感染种类临床最大的困难呼吸道来源的感染？定植（寄植）？缺乏确切的定义复合菌感染或定植文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产β内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长缺乏典型的临床表现致病机制不明，低毒力肺炎的参考标准嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液(BAL)若为复数菌感染,抗非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后,肺炎仍处于进展期适当的嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后,有临床和影象学的应答EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20医院环境是主要的传播介质，尤其潮湿环境病人之间的传播少见分子流行病学Ventilatorcircuits

Centralvenous/arterialpressuremonitorsContactlenscaresystemsDeionized-waterdispensersDialysismachinesDisinfectantsolutionsHandsofhealthcarepersonnelHydrotherapypoolsIce-makingmachinesNebulizersandinhalationtherapyequipmentNecropsyspecimensOxygenanalyzersOxygenhumidifierwaterreservoirsShavingbrushesShowerheads,sinktraps,andwaterfaucetsSphygmomanometers中华结核和呼吸杂志，2005；28（5）：310-314机械通气患者嗜麦芽窄食单胞菌暴发感染消毒不彻底的纤维支气管镜和医护人员的手污染是暴发感染的重要感染源和感染途径。beta-lactam

类头孢菌素酶L2金属酶L1氨基糖苷类氨基钝化酶\修饰酶主动外排泵喹诺酮类主动外排泵

gyrA和ParCSMZ/TMP

整合子系统S四环素类主动外排泵耐药机制

β-lactamases头孢菌素酶L2属于2be

类(BUSH标准)能水解氨曲南能被b-lactamase抑制剂所抑制.金属酶,L1属于3

类(BUSH标准)以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）酶活性能被EDTA、巯基丙酸抑制。不被酶抑制剂所抑制耐药机制L1和L2酶研究进展耐药表型、酶活性和酶基因的不一致性携带L1\L2酶基因，酶活性差异同为L1酶产酶株，对亚胺培南水解活性差异同为L2酶产酶株，对头孢菌素水解活性差异对亚胺培南的MIC不同，有2-10%菌株对亚胺培南敏感？！JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203a:三种不同基因型细菌（16SrRNA）酶活性比较b:三种菌酶基因的RT-PCRMEMCAZFOX诱导JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)54,348–353嗜麦芽窄食单胞菌产酶的差异与细菌的异质性有关。

SmeDEF.

Expressedinwild-typeResistanttoquinolone、chloramphenicol,andtetracyclines,notagainstaminoglycosidesorβ-lactamSmeABCNotexpressedinwild-typeResistanttoβ-lactam、aminoglycosidesOthereffluxsystems??IntegronsystemRarely,only0.9%ofisolatesharboreditResistanttoSMZ/TMPandaminoglycosidesmultidrugresistancesystem体外药敏实验体内药物选择和评价抗菌治疗

CLSI未提供确切的指定方法纸片法\琼脂稀释法\E试验法都有报道纸片法的细菌孵化时间对环丙沙星结果影响,假耐药率报告(24hrvs48hr)培养基二价阳离子浓度可能影响脲基青霉素类\氨基糖苷\TMP/SMZ的结果体外药敏JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)53,604–608三种药敏实验结果比较药敏判断折点参照铜绿假单胞菌的标准2005版NCCL（CLSI）提供了3种药物的判断标准TMP/SMZ左氧氟沙星米诺环素

体外药敏嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多,结果基本相似敏感率较高的国内报道:新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229–237体外药敏结果MNOLVXCPSTMP/SMZCAZTZPFEPAMKTCCGMPIPMEMIPM877株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率汪复，《中国抗感染化疗杂志》，2007,10（5）:289-296312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.6％、90％对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐药率≤22％耐药率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年GARS资料体内疗效评价国外推荐：TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸可能增效的药物组合：SXT+CAZ，SXT-polymyxinB、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone国内资料很少个别报道，新喹诺酮和头孢哌酮/舒巴坦有较好体内疗效总结更多的临床资料,对药物的体内抗菌活性做出正确评价.临床治疗的评价临床治疗的评价下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植感染和定植的关系非绝对的嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，对患者的预后更有益。EurRespirJ2005;25:911–914呼研所07年79例下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染/定植的分析4例嗜麦芽窄食单胞菌血症分析所有标本来源于合格下呼吸道标本标准:WBC>25个,上皮细胞<10个复数菌45例铜绿假单胞菌35例，同一标本分离11例鲍曼不动杆菌17例，同一标本分离2例肺炎克雷伯菌17例，同一标本分离2例MRSA10例，同一标本分离2例呼研所07年79例下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染/定植的分析呼研所07年79例下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染/定植的分析根据国外文献判别感染和定植者EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–2017例62例观察项目感染定植例数在感染者所占比例（%）例数在定植者所占比例（%）年龄>60y1270.6*3150.0ICU住院史1164.73251.6气管插管时间≤1周529.41727.4>1周635.31524.2使用抗生素时间≥2周17100.062100.0培养前使用抗生素情况

碳青霉烯类1058.8*812.9

青霉素类1270.64979.0

第三代头孢菌素1058.83962.9

氟喹诺酮类952.93556.5

氨基糖苷类211.8.812.9感染和定植者观察指标比较观察项目感染定植例数在感染者所占比例（%）例数在定植者所占比例（%）细菌侵袭状况单数菌617.6*2862.2复数菌1270.63353.2体温>380C529.41422.6外周血WBC计数≥10.0或≤4.0(1X109/L)741.72032.3使用糖皮质激素952.93048.4基础疾病COPD1045.53683.7*恶性肿瘤847.1*1321.0外科大手术后211.81016.2慢性内科疾病741.22235.5APACHEII评分>15分1270.64166.1感染和定植者观察指标比较(续)感染和定植者观察指标比较长期入住ICU、使用广谱抗生素、APACHEII评分>15分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植者的共同危险因素。年龄大于60岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性肿瘤基础疾病者易感染嗜麦芽窄食单胞菌；COPD患者易定植嗜麦芽窄食单胞菌。

死亡与非死亡病例的危险因素比较死亡病例（n=42）非死亡病例

（n=37）P值年龄59.6±18.264.5±16.6机械通气

28（66.7）8（21.6）<0.01COPD13(31.0)19(51.4)肿瘤10(23.8)11(26.2)血清白蛋白23.8±4.932.4±6.7<0.001复数菌35(83.3)14(37.9)0.005APACHEII20.5±8.710.8±5.5<0.001抗嗜麦芽菌治疗15(35.7)12(32.4)药物耐药率亚胺培南98.7美洛培南93.6头孢哌酮/舒巴坦11.7头孢他啶38.5头孢噻肟89.7头孢吡肟61氨曲南88哌拉西林83.1哌拉西林/他唑巴坦59.7替卡西林/克拉维酸33.3环丙沙星15.6左旋氧氟沙星10.1复方新诺明17.9阿米卡星55.8氨苄西林/舒巴