正确认识中东呼吸综合征

正确认识中东呼吸综合征（MERS)定海区中心医院杨红芳

疫情信息随着阿拉伯半岛从漫长的冬季逐渐过渡到春季，中东呼吸综合征（MERS）再次卷土而来。国家卫生和计划生育委员会5月29日通报，广东省惠州市出现首例输入性中东呼吸综合征确诊病例。6月2日，韩国已有两名中东呼吸综合征（MERS）患者死亡，新增6例该病确诊病例，确诊患者增至25人。中东呼吸综合征发生在哪里?据世界卫生组织5月25日通报，2012年9月至2015年5月25日，全球共有24个国家累计报告中东呼吸综合征确诊病例1139例，其中431人死亡。疫情共涉及法国、德国、约旦、卡塔尔、沙特阿拉伯、英国、阿联酋、意大利、突尼斯等多个中东地区国家。

什么是中东呼吸综合征?中东呼吸综合征(MERS)是由一种新型冠状病毒(MERS-CoV)而引起的病毒性呼吸道疾病，该病毒于2012年在沙特阿拉伯首次被发现。冠状病毒是一组能够导致人类和动物发病的病毒，常能够引起人类发生从普通感冒到严重急性呼吸综合征(SARS)的多种疾病。病

原

学中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nm。基因组全长约30kb。MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左右MERS-CoV受体主要分布于人深部呼吸道组织

病毒的感染来源是什么—蝙蝠、骆驼、家畜?全部的感染来源尚不完全清楚。但在埃及、卡塔尔和沙特的骆驼中分离到和人类病毒株相匹配的病毒株。很多研究已经在非洲和中东的骆驼中发现病毒抗体。人和骆驼的病毒基因序列数据表明两者之间存在密切联系。可能还存在其他宿主。受体分布的宿主范围很广，可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。

人类如何感染该病毒的?可以人传人么?综合目前已知的流行病学资料，还未确切了解人类如何感染该病毒的。在某些情况下，病毒似乎通过密切接触传播。这常出现在家庭成员、病人和医护工作者之中。最近，医护工作者感染报告增加。在一些社区病例中未找到可能的感染源。他们有可能是因为暴露于动物、人或者其他感染源而感染。可人传染人，但仅仅在有限的范围内。这种病毒在人与人之间传播似乎不大容易，除非有密切接触，如看护病人时未进行保护。在医院内集聚性病例中，人际间传播更容易，特别是感染预防与控制措施不足的时候。到目前为止，没有证据表明有持续的社区内传播。

发病机制和病例MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。

临

床

表

现潜伏期。据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。临床表现。主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。

影

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学

表

现发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。

实验室检查的一般实验室检查（1）血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。（2）血生化检查。部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。实验室检查的病原学相关检查呼吸道样本样本种类：上呼吸道标本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道标本：包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。下呼吸道标本阳性检出率更高。

临

床

诊

断（一）疑似病例。患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温≥38℃）伴呼吸道症状。临床诊断（二）临床诊断病例。满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。临床诊断（三）确诊病例。疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：1.至少双靶标PCR检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。（四）无症状感染者。无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。治疗基本原则：病情严重程度评估，确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗如果病情进展迅速，尽早入ICU治疗实施有效的隔离和防护措施，有条件者收入负压隔离病房救治。一般治疗对症支持治疗：卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。氧疗：根据血氧饱和度给予鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等。抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用。抗菌药物治疗：仅在继发细菌感染时应用。避免盲目或不恰当使用抗菌药物。定期复查：血常规、尿常规、血生化及胸部影像。中医中药

重症病例的治疗治疗原则详见国家卫生计生委重症流感病例治疗在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。

出

院

标

准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

医院感染预防与控制发热门（急）诊建筑布局和工作流程应当符合上级卫生（卫生计生）行政部门的设置条件及《医院隔离技术规范》等有关要求。应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在接触所有患者时应当戴外科口罩，接触疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的转运过程中应当采取相应隔离防护措施，避免疾病的传播。

病

例

报

告发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例时，具备网络直报条件的医疗机构应于2小时内进行网络直报；不具备条件的，应当于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地疾控机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。

医务人员的防护接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、穿隔离衣。

医务人员的防护外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。处理所有锐器时应当防止被刺伤。每个患者用后医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。

加强对患者的管理应当对疑似、临床诊断病例或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。病情允许时，患者应当戴外科口罩；培训患者在咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手，手上没有肉眼可见污染时可使用快速手消毒剂进行卫生手消毒。

预

防

措

施洗手戴手套戴眼罩小心利器刺伤穿防护服正确使用口罩——N-95呼吸器口罩使用说明Step1第一步用手端着呼吸器，使其鼻甲处于手指部头带自由下垂到手下。正确使用口罩——N-95呼吸器口罩使用说明Step2第二步将呼吸器置于下巴处，鼻甲向上正确使用口罩——N-95呼吸器口罩使用说明Step3第三步将上面的带子拉到头上，置于头后的上部。将下面的带子拉到头上，置于颈部耳下的位置。正确使用口罩——N-95呼吸器口罩使用说明Step4第四步双手指尖置于金属鼻甲之上，向内按压并沿鼻甲两侧下移，使鼻甲与鼻部吻合。一只手捏鼻甲可能使呼吸器作用的效果下降。正确使用口罩——N-95呼吸器口罩使用说明Step5.1步骤5.1在工作区配带之前应检查呼吸器在面部的密封性

双手捂住呼吸器的正面，注意不要挪动它的位置正确使用口罩——N-95呼吸器口罩使用说明Step5.2 PositiveFitTe