新生儿呼吸困难

新生儿呼吸困难浙江大学医学院附属儿童医院

孙眉月病因

分三类肺部疾病

RDS、TTN、MAS、肺气漏、肺炎、

肺出血、肺发育不良、慢性肺部疾病气道及肺阻塞性疾病

气道阻塞（喉气管软化）、肺受压（膈疝）非肺部疾病

先心、心功能不全、贫血、多血、低体温、窒息后

病史注意点 妊娠周龄 母亲情况

糖尿病

产前大出血 宫内生长迟缓

多胎妊娠 感染史（羊膜早破、母亲发热）以往RDS史 胎儿窘迫、脐血pH、复苏情况体检注意点 胎龄评估,紫绀情况,呼吸困难严重度,呼吸节律、呼吸次数,全身情况（灌注,心功中枢）治疗原则氧疗CPAP及机械通气Fio2>0.5才能维持PaO250mmHg

开放气道及气道物理治疗置于中性环境温度，维持正常体温容量及心功能维持液体需24小时匀速输入抗菌素治疗

病因学诊断

胸部X光片、血细胞计数、血气

血培养、透光试验PulmonarycausesoftachypneaMechanical(restrictive)Ribcageanomalies(asphyxiatingthoracicdystrophy)

PneumothoraxPneumomediastinum

Pleuraleffusion

Chylothorax

SevereabdominaldistensionPulmonarycausesoftachypneaDevelopmentalabnormalityTEFCCAMCDHSequestrationPulmonaryhypoplasia

LobaremphysemaLungcystPulmonarycausesoftachypneaAirwayanomalies

Choanalstenosis,atresia

Laryngealweb

LaryngotracheomalaciaBronchomalciaSubglotticstenosisPulmonarycausesoftachypneaParenchymal

TTN,HMDPulmonaryedemaDelayedmaturationofepithelialsodiumchannel(ENaC)Aspirationsyndromes-meconium,mucus,milk,bloodPneumonia

Pneumatocele

PulmonaryhemorrhageInterstitialpneumonitisPPHNNonpulmonarycausesoftachypneaCardiacLeft-to-rightshunt–pulmonarybloodflowCongestivecardiacfailurePDA

TruncusCoarctation/interruptedaorticarch

Atrioventricular(AV)canalAVmalformationwithhighoutputfailureNonpulmonarycausesoftachypneaNeurologicPostasphyxialstate

SubarachnoidhemorrhageInfections—meningitisMetabolicMetabolicacidosisHypoglycemia

HypocalcemiaSepsisNonpulmonarycausesoftachypneaMiscellaneous

Hyperthermia

HypothermiaNarcoticwithdrawalPain

Hirschsprung’sLargeforgestationalage-infantofdiabeticmother(LGA-IDM)

Trisomy-21ClinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypneaHistoryLikelydiagnosisMaternalhistoryDiabetesTTN,RDS,hypoglycemia,LGA,CHDAsthmaTTNDrugsNarcoticwithdrawalPregnancyinducedIntrauterinegrowthretardation(IUGR),hypertension(PIH)polycythemia,hypoglycemia

PolyhydramniosTEFPrevioussiblingwithSPBdeficiency,GBSpneumoniarespiratorydistress

OligohydramniosPulmonaryhypoplasiaClinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypnea(cont’)HistoryLikelydiagnosisLaboranddeliveryProlongedruptureofSepsis,pneumoniamembranes(PROM)Anesthesia/AnalgesiaDepression,apnea,cynosis

AsphyxiaCerebraledema,metabolicacidosis

ChorioamnionitisSepsisC-sectionwithoutlaborTTN,RDS,PPHNClinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypnea(cont’)HistoryLikelydiagnosisNewbornOnsetatbirthTTN,RDS,pneumothorax,MAS,CDH,CCAMOnsethoursafterbirthCyanoticcongenitalheartdisease,aspiration,TEF早产儿肺透明膜病1959年Avery和Mead指出肺表面活性物质（PS）缺乏是导致RDS的病因。1980年日本学者Fujiwara用牛肺PS治疗新生儿RDS获成功。1990年美国FDA正式批准PS为临床药物早产儿

肺PS合成,储存,释放缺乏

肺泡表面张力升高

肺不张

肺顺应性降低,肺内右向左分流

低氧,酸中毒

肺血管,毛细血管渗漏

液体纤维素渗出 肺血管收缩阻力上升

透明膜形成 肺外右向左分流 肺灌注降低

肺透明膜病的发病机制PS化学成分：复合磷脂含85～90%磷脂，卵磷脂中DPPC起降低表面张力作用，8～10%蛋白质，5%中性脂肪及少量无机盐，PS含4种相关蛋白，疏水性SP-B，SP-C，亲水性SP-A、SP-D。

PS合成、分泌在肺泡Ⅱ型上皮内质网合成磷脂、板层体贮存，转化呈网络样管状髓磷脂分解、吸附至液体表面单分子层，肺内每小时有10～30%的磷脂以上述方式更新，管状髓磷脂中有中有间插有SP-A分子。CellsofalveoliTypeI--8%TypeII--16%Capillaryendothelium-30%AlveolarMacrophage-10%Fibroblastsandmastcells-36%Interstitialcells功能DPPC：降低肺泡表面张力，促使肺泡扩张。维持肺泡稳定性。改善气体交换。PS相关蛋白：促进磷脂向液体表层吸附分布以

SP-B、功能最强，SP-C次之，SP-A、

SP-D有抗细菌、病毒与肺防御功能

有关。

肺表面活性物质的功能降低肺泡表面张力维持小气道的开放状态预防液体向肺泡内渗出促进黏液清除增强免疫防御机制正常气体交换及低通气围产期及产后诊断技术※羊水胎肺成熟度评估：L/S比率>2.0时

HMD发生率低。※

TDx胎肺成熟度测定：即测肺表面活性

物质—白蛋白比率，<40mg/g为不成

熟，≥60mg为成熟。※泡沫稳定试验。产后诊断：

呼吸系统症状※典型症状：出生后4～6小时发病，呼

吸窘迫、呼气呻呤、紫绀。※不典型症状：极或超低体重儿缺乏典型症状，生后即发展为呼吸暂停、紫绀。RespiratoryacidosisSeverehypoxiaFurtherinhibition

ofsurfactantbyserumproteinsEpithelialdamageoccurs

throughsuctioneffectofgaspingDepletedsurfactantDecreasedFRCIncreaseddeadspaceAlveolarcollapseReduced

complianceIncreasedworkofbreathingRDS的危险因素早产糖尿病母亲宫内窘迫和窒息择期剖宫产遗传史多胎男婴RDS患儿RDS的综合治疗

对症治疗呼吸管理

CPAP

机械通气维持内环境稳定 保暖 纠酸 限液维持心血管功能稳定 限液 消炎痛对因治疗肺表面活性物质替代治疗X光胸片分级ChestradiographshowingchangesofsevereRDSequivalentto‘white-out’(grade4)GradeCharacteristicsGrade1Grade2Grade3Grade4VeryfinegranularityAirbronchogramswithinheartbordersGeneralizedreticulogranularmottlingAirbronchogramsprojectedbeyondheartbordersMoreconfluentdensitiesMoreextensiveairbronchogramsExtendingtosecondandthirdbronchialdivisionsHeartbordersstillvisibleCompleteopacificationoflungfieldsAbsenceofairbronchogramsHeartbordersnolongervisible‘White-out’appearnce二张X光胸片分级心血管系统※早期低血压——易致脑白质软化PVL

※处理：低容量、酸中毒、不能纠正过快中枢神经发现

IVHPVL

由于脑血流自动调节机制的影响肾功能变化

低氧、高碳酸血症、酸中毒、低血压影响肾功能，使少尿血尿素氮↑消化系统变化

胃排空、胎粪排泄延迟血生化改变低氧高碳酸血症、代酸、低钠催产素作用、肾小管重吸收受损高钾血细胞转移所致血糖低或高低白蛋白血症肝合成↓摄入↓蛋白漏至皮下血液

血小板降低——较少见心超早期：肺动脉高压及/或心肌功能功能受损恢复期：PDA肺表面活性物质替代疗法※预防性：生后15

内用于27～28周龄或产

前母未用激素者。※早期营救性：生后2小时内需早期用CPAP

及气管插管者※营救性治疗：诊断后即用（根据胎龄、疾

病严重度）常用制剂及剂量※Survauta（猪肺）4ml/kg（含100mg磷脂）

分4份气管内注入※Infarsurf（小牛肺）3ml/kg（含105mg磷

脂）分2份气管内注入※Curosurf（猪肺）2.5ml/kg（含200mg磷

脂）直接气管内注入RecommendationsforsurfactanttreatmentTypeofsurfactantTimingInitialdoseRe-treatmentActionaftertreatmentNaturalpreferredSyntheticmaystillbeusedformilddiseaseEarlyratherthanlate(e.g.FiO2>0.40)100～200mgphospholipids/kgFlexible(6~12-hourly)whenFiO2>0.30andstillonventilatorFornaturalsurfactants:LowerFiO2immediatelyReduceinspiratorytimeLowerPIPaccordingtochestwallmovementandbloodgasesMainatinPEEPRecommendationsforsurfactanttreatmentSomecauseofapoorresponseCausesofearlyrelapseanditsmanagementWrongdiagnosis:lunghypoplaseia,pneumoina,ARDS,CongenitalheartdiseaseWrongdose:inadequatetoovercomesufactantinactivationWrongplace:givenintoonlungorintoesophagusWrongcondition:correcthypothermia,acidosisandhypotensionbeforetreatmentInadequatedose:re-treatPDA(Doppler,lowdiastolicBP):earlyuseofindomethacinoribruprofenPneumonia(Gramstainandcultureoftrachealaspirate):earlytreatmentwithantibioticsPulmonaryhemorrhage:increasepressuresPEEPclosethePDA,givediurtics,considerre-treatment.重复用药指标：

MAP>7cmH2OFiO2>0.3表面活性物质治疗并发症

肺出血，很少发生，见于<1000g以下者，(当有PDA同时存在时).IVH、NEC及ROP发生率未见下降，BPD发生率不肯定，气漏发生率明显下降。

氧气治疗

注意点维持PaO250～80mmHgFiO2不能太高，吸入氧必需温、湿化持续监测SPO2维持于85~90%持续气道正压（CPAP）

CPAP早期应用可减少呼吸机应用并可减少慢性肺部疾病的发生。维持功能残气量，防止肺不张及肺损伤，开始一般压力可置于5～7cmH2O，流量为10L/min，跟据病情可调整压力每次1～2cmH2O最大压可达8cmH2O，用时必需置入胃管排气。

存在问题：减少回心血量，肺血管阻力上升时可增加右向左分流，当肺顺应性增加时必需及时降低CPAP。机械通气

指征：FiO2达0.5，PCO2迅速上升至>55mmHg，PaO2<50mmHg，SPO2<0.9时，或有严重呼吸暂停发作时即应插管气管通气，如早期PaCO2增高应立即插管。开始设置

常规呼吸机吸气峰压应设置于20～24cmH2O，PEEP4～6cmH2O，呼吸频率25～40次/分，吸气时间0.3～0.4秒，FiO2则根据SPO2而定（通气时PaCO2可维持在45～55mmHg，持续高PCO2往往示有肺不张及气漏所致）。高频震荡通气（HFOV）

近年来推荐高频通气甚至开始时即用高频震荡通气，以幕集更多肺泡迅速改善氧合及排除CO2，减少肺损伤，尤其推荐用于病变严重极低或超低出生体重儿需高吸气峰压及高浓度氧才能维持气体交换者，且高频震荡通气有利气漏治疗。

机械通气时的危险症状※气管阻塞、移位、气漏等※病情突变时亦需考虑有无严重脑室

内出血的可能。撤机

当FiO2<0.3，pip<18cmH2O，呼吸频率<10次/分可考虑撤机，但必需根据病儿的呼吸驱动力及肺部情况等而决定。

不能顺利撤机原因※

肺水肿未完全吸收，或继发于有血液动力学

的PDA未关闭。