二次插管原因与护理

危重症讨论之气管插管患者拔管后二次插管原因分析与对策

第三中心医院吴晓蒙2015年8月简要病史239床王玮男性85岁1.诊断:CAHD、AMI、HF、肺炎、呼吸衰竭2.现病史：气促、气喘、意识模糊2天3.实验室检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、BNP4.入院经过：气促、喘息伴全身大汗，意识模糊，于急诊行气管插管，为进一步治疗于2015-7-24转入CCU5.既往史：脑梗塞、慢性咳嗽、高血压、心律不齐、大小便失禁、锥体外系疾病6.退休有医保无经济负担17-24~8-4意识模糊心肌酶高氧和下降气管插管28-5自主呼吸实验面罩吸氧化痰治疗38-7鼻导管吸氧病情好转转入普通病房48-8氧和下降心率下降心外按压气管插管58-8~今日

治疗经过气管插管低蛋白血症压疮破溃伴渗出肺部耐药菌感染实验室检查 日期项目7-247-308-18-108-15K3.443.634.983.994.85Bun6.8113.5829.2825.63Cr122.2205180188168CKMB20721712640WBC16.7120.6428.8813.1713.80中粒89.288.3Bnp1470白蛋白28.428.226.426.622.2

实验室检查：7-24心脏彩超EF：27%，左室广泛前壁，心尖部室壁瘤7-25胸片：两肺纹粗、肺气肿7-27头CT：双侧基底节区、双侧丘脑区多发缺血及软化灶；脑白质稀疏；脑萎缩8-8心脏彩超EF：42%，室间隔及左室前壁心梗，心尖部室壁瘤8-10胸片：右下肺炎性病变实验室检查7-24B超：正常用药胺碘酮片——强心果糖——营养心肌欣康——扩血管奥拉西坦——改善脑灌注螺内酯片、托拉塞米片——利尿凯时——改善肾循环临床用药

铃兰欣、左氧氟沙星——抗感染劳拉——镇静护理问题潜在：恶性心律失常、感染性休克、严重出血插管护理感染肾功能不全、尿少心肌梗塞营养支持压疮护理气管插管患者拔管后二次插管常见原因与对策分析气管插管机械通气是生命支持的重要手段,也是急诊和危重患者呼吸道开放的基本方法之一,但随着气管插管的留置时间延长,给患者带来的呼吸道压伤、感染、不舒适及管道的阻塞、扭曲、脱落机会等也随之增加。因此,及早撤机、拔管是减轻患者痛苦、减少并发症的重要途径;顺利脱机拔管更是机械通气治疗成功的标志。大多数患者在拔管后能顺利康复,而部分患者因各种原因需再次行气管插管。有研究表明,气管插管拔管后二次插管患者的病死率可高达43%,而一次成功拔管患者的病死率仅为12%。因此,深入分析二次插管的原因,并在此基础上采取相应的预防措施,对降低其发生率及因此导致的病死率具有重要意义。一、呼吸机的撤离停机标准停用呼吸机后拔管程序撤机困难的原因及处理撤机时应注意事项1.停机标准综合指标生理指标保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机综合指标达到呼吸机治疗目的者；神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；无严重的组织水肿和酸中毒；无任何呼吸功能不全表现；心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用综合指标外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；肛温-皮温差<3℃;引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；估计拔管后可维持呼吸功能。生理指标PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg，小儿≥5ml/kg.下述情况应继续应用呼吸机心率每分钟增快超过10次；经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者；血压下降>5mmHg；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；下述情况应继续应用呼吸机肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音，30min内必须经气管导管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；婴幼患儿呼吸次数>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%2.停用呼吸机后拔管程序停机程序拔管程序停机程序短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题；呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气→SIMV/IMV→CPAP;当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，最后降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切开患者，应单独建议停机方案。拔管程序拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前4~6h停止鼻饲。备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。拔管程序充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或头罩雾化给氧。3.撤机困难的原因及处理患者因素呼吸机依赖呼吸机调节因素患者因素严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等；出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治疗并发症。呼吸机依赖习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理；在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心，也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解除患者心理上的不安。呼吸机调节因素通气不足和缺氧，应重新调节呼吸机；待缺氧症改善后，再逐步撤离呼吸机。4.撤机时应注意事项宜在上午、工作人员较多的情况下进行，以便必要时抢救；镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；呼吸和循环指标符合撤机要求；在严密观察和监测下撤机；停用呼吸机后应继续给氧。二、拔管后的呼吸处理与护理常规处理拔管后常见的缺氧原因和处理二次气管插管1.常规处理严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；1.常规处理减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；口罩雾化吸氧，吸氧流量为4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。持续气道正压吸氧；1.常规处理头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧体疗拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次；教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；鼓励患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;1.常规处理对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰；对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；术后4~5d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。2.拔管后常见的缺氧原因和处理气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗；肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；2.拔管后常见的缺氧原因和处理气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗；肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；2.拔管后常见的缺氧原因和处理支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管；术后低心排血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺，促使肺水肿好转。3.二次气管插管二次插管指征二次插管的注意事项二次插管指征出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现；血气检验：PaO2<60mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常；拔管后喉头痉挛导致通气困难者；出现低心排血量者。二次插管的注意事项婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻醉师，并争取一次插管成功；二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用；接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；二次插管的注意事项一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救；插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。三、二次插管的常见原因1疾病因素2医源性因素3心理因素1.疾病因素1.1病情恶化气管拔管后0～3h是二次插管的高危期。临床资料显示,即使是在严格掌握拔管指征的情况下拔管,但随着病情的变化,有下列情况者仍需紧急二次插管:(1)意识障碍加深,呼吸变浅或减慢,需机械支持呼吸;(2)出现舌后坠、喉头水肿或喉痉挛,经一般处理SaO2上升不明显;(3)出现明显低氧血症和(或)二氧化碳潴留症状;(4)痰多,咳嗽无力或无咳嗽反射,经吸痰管或纤支镜吸痰效果差;(5)声带麻痹,双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻;(6)手术后急性大出血。1.疾病因素1.2呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated

pneumonia,VAP)VAP是指经气管插管、使用机械通气48h后发生的院内获得性肺炎,是ICU最常发生的院内感染性疾病,其发病率为10%～65%,病死率大于20%。国外研究发现,肺炎是导致危重患者二次插管的最常见原因之一,在拔管失败的原因中,呼吸功能衰竭占28%,咳痰无力占16%,上呼吸道梗阻占15%。研究指出,老年患者、营养状况差、气管插管或切开、带机时间超过2周、频繁吸痰、受污染的雾化吸入装置、长期仰卧位、长期留置胃管、长期应用抗生素等因素使VAP的发生率升高。动物实验研究表明,预防性应用抗生素仅延迟了院内感染发生的时间,但多药耐菌株导致的二重感染率上升。1.疾病因素1.3营养失衡对住院患者的营养状况进行了调查,结果表明,机械通气患者能量和蛋白质的补充严重不足。机械通气患者营养不足时,机体分解蛋白质来供能量,导致呼吸肌消耗,维持正常通气的动力减弱,无法完成呼吸负荷,导致脱机困难及拔管失败。Dasgupta等分析了212例机械通气的患者,发现能够顺利脱机患者的血清蛋白水平均较高,低蛋白血症是机械通气患者病死的重要因素之一。但过多的营养支持较正常情况下消耗更多的氧气,产生更多的二氧化碳,易引发或加重呼吸功能不全,最终导致呼吸衰竭;此外,也会加重循环系统的负担,导致心功能不全。2.医源性因素2.1拔管指征掌握不准目前,国内外ICU医生在气管插管脱机和拔管方面已形成了操作规范和标准。但有创机械通气患者单纯依靠临床判断而进行拔管,再插管率可高达40%。拔管指征掌握不准主要是对患者麻醉清醒程度的评估、咳痰能力的评估以及病情变化的预见性不够。较多学者进行的研究发现,拔管失败的危险因素主要包括最大吸气压(MIP)、浅快呼吸指数(RSBI)、机械通气持续时间、心功能衰竭、咳嗽力度、拔管前PaCO2值、APACHEⅡ评分、格拉斯哥分值(GCS)等。近几年国外一些研究认为,患者的意识状态、自发咳嗽力量和呼吸道分泌物多少是再次插管的影响因素,其中咳嗽峰流速(CPEF)是评估患者咳嗽力量的有效指标之一。对各种原因引起的呼吸衰竭患者,当其意识清醒、能合作,并能通过自主呼吸试验时,CPEF>58.5L/min的患者拔管成功率较高。2.医源性因素2.2撤机及拔管时机选择不当过早脱机会加重呼吸肌负担,导致呼吸肌疲劳而再次引发呼吸衰竭。而延迟脱机又会因长时间使用机械通气导致呼吸肌废用性萎缩,对呼吸机产生依赖,最终导致脱机困难;另一方面延迟脱机会对气管、肺造成损伤,损伤越严重发生VAP的概率越大,拔管失败率就越高。此外,夜间拔管易致迷走神经兴奋诱发拔管时呼吸道反应性增高,易导致拔管失败。2.医源性因素2.3医疗护理操作不当医疗护理操作不当的因素主要包括:气管插管固定不牢,烦躁患者的镇静和约束措施不到位所致的意外脱管;呼吸道湿化不足导致的痰液黏稠,吸痰不尽导致呼吸道阻塞;进行口腔护理、吸痰或翻身、更换体位等操作时动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出。另外,医护人员的观察巡视不及时往往也是导管滑脱的重要原因。3.心理因素心理因素长期机械通气患者因环境改变、病情危重以及机械通气带来的不适常感到紧张、焦虑。一些患者由于病情重、治疗时间长、承受力下降,对治疗失去信心,不配合治疗;部分患者甚至表现焦躁不安、不断摇头、咬牙垫、用舌将牙垫顶出,严重者导致意外拔管。研究表明,近一半患者脱管发生在插管的最初24h内。这与插管导致暂时失语,无法表达其内心感受和生理需求;加之护患沟通存在不足,患者对插管的意义不清,感到失望和无助而产生强烈的拔管倾向有关。四、二次插管的护理对策1.改善患者自身状态2控制医源性因素3.心理护理1.改善患者自身状态1.1积极治疗原发病尽早治疗原发病,对肺功能改善十分有利;同时治疗合并症,如脑血管疾病,能改善患者神经功能,增强膈肌运动功能,改善患者咳嗽反射,待患者咳嗽反射逐渐建立后,再考虑拔管。研究提示,在ICU救治早期甚至入ICU前的治疗十分重要,早而彻底地解决原发病可减少并发症及机械通气的概率,从而降低二次插管率。1.改善患者自身状态1.2预防并控制感染加强对高危人群的支持性护理,加强呼吸机管道系统、人工呼吸道及胃肠道置管的管理对预防和控制VAP十分重要。气管插管、气管切开及吸痰用的器械应严格消毒灭菌,疑有VAP者,除每天进行痰培养外,还应对呼吸机管道进行细菌培养,根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。1.改善患者自身状态1.3改善患者的营养状态对17例患者在机械通气期间施行全胃肠外营养(TPN)或行部分肠道内和部分肠道外营养(PEN/PPN),并根据氮丢失量和血清白蛋白浓度适当地输注人血白蛋白或新鲜血浆,使患者均顺利脱机拔管。研究结果进一步证实,TPN能提供能量及多种营养物质,维持和改善机体器官、细胞的代谢功能,避免呼吸肌萎缩,使机械通气患者一次脱机成功率明显提高。1.改善患者的自身状态1.4呼吸肌训练缩唇呼吸可以防止呼气时小呼吸道陷闭狭窄,以利于肺泡内的气体排出,从而改善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加膈肌和腹肌肌力,改善呼吸功能。还可给患者做全身适当的按摩,鼓励患者举起双臂做前、后、上、下的运动,患者无力时可以帮助他们做被动运动。呼吸肌训练时间最好选择在9:00-10:00点和15:00-16:00,因为这是患者一天中精力最好的时间段。随着患者耐力的增加可逐渐增加活动次数,延长活动时间。2.控制医源性因素2.1掌握脱机的时机和模式目前,临床上多以呼吸机的参数和临床症状来确定脱机时机。动脉血气分析结果是指导合理撤机的客观指标。但脱机时不能只依据血气分析的结果,应将患者的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般患者可采取过渡脱机或间断脱机方式。脱机最好选择在患者一天中精力最好的时间段,以9:00-10:00和15:00-16:00为宜。患者取坐位或半卧位,并做