中医护理文书书写

中医护理文书书写杨奋群主要内容：1.护理文书的概念2.中医护理文书的演变过程3.中医护理文书的组成4.中医护理文书的格式及书写要求5.中医护理记录书写的原则6.文书书写的注意事项护理文书的概念护理文书与病案护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。护理文书概念的解释

由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成的一些文书。是护士在进行医疗、护理活动中对患者生命体征的病情变化、各项医疗护理措施落实情况及其效果的详细记录。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等。临时文书：如入院评估单、健康宣教单、中医护理效果评价表、巡视卡等，医院一般不予保存。中医护理文书的演变过程第一次修订：1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规和技术操作规程》

第二次修订：1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》

第三次修订：1999年6月定稿，中医古籍出版社出版《中医护理常规、技术操作规程》中医护理文书的组成存放在住院大病历内的护理文书（正式文书）：

体温单

医嘱单护理记录单1、危重患者护理记录单2、一般患者护理记录单3、手术护理记录单4、血糖记录单5、压疮、跌倒、坠床高危评分单等不存放在住院大病历内的护理文书（临时文书）：入院评估单健康宣教单入院介绍、出院指导

中医护理效果评价表

输液卡、巡视卡

卧床病人翻身卡中医护理文书的格式及书写要求一、三测单书写1、体温的绘制：新入院病人测体温、脉搏、呼吸每天三次，分别为07：00、15：00、19：00，满三天正常后常规15：00每天测量一次。发热病人（如：腋温超过37.4℃）则测6次，即每4小时测一次，满三天正常者改常规测试。物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连。任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师。手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5，2/6，1/10/14。请假外出不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。术后体温每日测试三次，三天正常后改常规测试。2、呼吸的绘制以阿拉伯数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在相应时间纵列内。3、血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。4、总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7：00）填写于该栏目的相应格内。5、入院、转科、出院、死亡时间、手术等在42℃线下顶格书写。（时间一律用中文书写×时×分）与医嘱时间应一致。6、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。7、小便：用“+”表示，入院当日开始填写，以后每日15：00填写一次，C表示导尿，*表示小便失禁。8、血糖：表示临时医嘱所测随机血糖，如长期监测血糖或两次以上，需建立血糖监测记录单。9、过敏药物：填写药物名称，如有两种以上药物过敏者，分别在第二日、第三日的相应栏内依次填写。如做皮试结果阳性，则在皮试当日填写皮试药物名称。二、医嘱单的书写1.临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，则在该医嘱后面签“未执行”，并签全名。“ST”的医嘱：需在15分钟内执行。长期医嘱：有效期在24小时以上，如果未停止则一直有效。2.因故如缺药等未执行的医嘱，签名后应在护理记录单中说明原因。3.重整医嘱由医师执行；开分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。4.同一患者若有数条临时医嘱，且时间相同，我们现在使用的电子医嘱就只需要将同一时间执行的医嘱全部“√”记，再签执行时间、执行人(例如抽血签名）。输血及血制品需要两人核对方可执行，执行人与核对人均应在执行者栏内进行双签名，即点击鼠标右键选择“双签名”。5.护士在转抄医嘱前应核对医嘱是否开写错误，如：药物剂量是否准确、有无滴速、静滴与续滴收费是否合理、有无配伍禁忌、B超检查部位、采血项目等。发送前再次检查，打印执行卡，经双人核对无误、核对签名后方可执行。

6.患者出院后打印电子医嘱，医师用黑色水性笔手写覆盖签名，护士长检查后在右下角手写签名。三、护理记录单的书写１.概念：护理记录是护理人员把病人的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。２.书写的基本要求：（１）我院统一使用黑色水性笔记录。（２）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。电子文书要求打印清楚，并由护士长检查、审阅后在右下角手写签名。（３）无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写，中医术语使用依照有关标准，恰当准确。（４）词句中的数字一律使用阿拉伯数字书写。（５）护理记录书写后发现错误时，应由原始记录人登录自己的工号更改。如为特殊情况，上级护师检查后修改，应报告护士长，登录护士长的工号更改，电脑自动保存修改时间、修改签名。（６）实习护士书写的病历，必须经带教老师审阅、修改再保存；试用期护士必须经本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改；进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。我院实施的电子病历均由在院执业人员书写，并负全责。（７）应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、时间顺序记录下来。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后６小时内据实补记，并加以说明。３.记录的主要内容：患者的生命体征变化、病情变化；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应的治疗、护理措施、护理效果。４.记录频次：根据患者情况决定。（１）新入院的，如为科室优势病种者，入院当天记录一次；（２）转科病人须写转科记录一次；（３）手术病人，手术前一天要有术前准备、术前宣教及病情记录一次，手术当天每班（白、晚、夜）要有术后护理记录；（４）医嘱有监测生命体征的，按规定记录，如Qd为7:00,Bid为7:00-16:00,Q8h为9:00-17:00-1:00,Q6h为9:00-15:00-21:00-1:00,以此类推，有心电监护者，每小时记录一次；（５）特殊药物、特殊检查、会诊等要写记录，且应评估效果；（６）住院时间较长的如骨科患者，应写护理阶段小结；（７）压疮、跌倒、坠床高危患者应在护理记录单中体现评分，相应的宣教和护理措施，隔三天复评并记录一次；（８）医嘱没有开监测生命体征的危重病人每班观察记录病情一次。（９）病情变化随时记录。５.记录的格式（１）新入院、转入病人：患者性别、年龄+主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院时间+住院方式+查体（神志+精神状况+现在主要症状、阳性体征+舌苔脉象、食纳、睡眠、二便情况+既往史、过敏史）+入院环境、安全宣教、疾病健康宣教+中医辨证施护。下面以针灸科腰腿痛（肝肾亏虚证）的护理记录举例：患者，女，40岁，因腰部疼痛伴左下肢疼痛、麻木１月余于今10:00步行入院。查神清，精神可，腰背部及左下肢疼痛，压痛明显，舌质淡红苔薄白脉弦濡，纳可，寐安，二便调。入院后热情接待病人，予以环境及安全知识、检查知识宣教。饮食宜补气血、肝肾之品，食水果、豆类、瘦肉等，少食辛辣、肥腻、生冷、烟酒及钠盐。并给予治疗计划的吿知及心理护理。中药汤剂宜饭后温服，每日两次。予以针灸推拿以整筋理复、疏通经络。患者既往有高血压病史，嘱低盐低脂饮食，按时服药，保持情绪平和，保持大便通畅。（２）手术病人术前一天：医嘱拟定的手术日期、时间+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+术前宣教+现在临床症状、体征。手术当天：患者于什么时间入手术室在什么麻醉下行什么手术于什么时间安返病房+查体（神志、精神状况+术处情况+各种引流管）+治疗、护理措施+术后宣教。（３）危重病人记录：凡病情严重，随时可能发生生命危险的患者如：病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或新开展大手术、重症、各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者、病情随时可能发生变化者应记录生命体征、病情变化。病情栏内标记“危”或“重”字，更换记录人或翻页时也应再次标记。出入量准确填写在相应栏，每天19:00、7:00总结，并红色框记。

（４）出院记录：出院情况+出院时间+出院指导。再以腰突症举例：患者好转，于今10：00出院，予以出院指导。嘱加强腰背肌功能锻炼，避免腰部过度负重，卧硬板床休息，加强营养，忌腥发之物，注意保暖，防止寒邪入侵。四、手术护理记录单书写

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。１、用黑色水性笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。２、眉栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、麻醉方式等。３、物品的清点要求与记录（１）手术开始前，器械护士和巡回护士必须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（２）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（３）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（４）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。（５）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。４、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。５、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

五、护理评估单书写

1.护理评估单的重要性：护理评估单虽然不需存放在大病历中，但确是护理工作必不可少的一个环节。它能加强对患者护理风险的评估,提高对患者的护理管理及护理质量。适用于住院患者护理评估的评估单包括入院患者护理评估单、住院患者跌倒、坠床风险评估表、住院患者压疮风险评估表、日常生活能力评定表及患者安全告知书等等。应用这些护理评估单能发挥对患者健康评估的指导作用,强化护士的护理安全意识,有效降低住院患者护理问题的发生率。

2.书写的主要内容及要求：１）评估单应在患者入院当天由当班管床的责任护士或值班护士填写完成；包含患者入院记录要求的全部内容，各项内容必须真实、准确，认真填写后签全名。２）凡栏目前有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“∨”在有“---------”（横线）地方根据评估结果填写具体的内容；

３）患者的姓名与身份证字要相同，年龄为实足年龄，家庭住址应具体到哪个村哪个组，联系电话要写明与患者的关系，入院时间与电脑接收时间一致；４）诊断是医师首次病志上填写的中西医诊断，既往史与医师首次病志相符；５）过敏史：有药物、食物过敏史者应在其后写明具体的药物、食物名称，其他过敏者可在其他栏目填写：花粉或油漆过敏等，只有药物过敏者应在食物和其他栏写“无”；６）病人出院时，完成出院评价，评估表放科室保管。中医护理记录书写的原则

1.符合卫生部《病历书写基本规范》要求。

2.记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整；字迹工整、清楚、叙述准确，简明扼要，重点突出，语句通顺，标点正确。

3.病历中发现错误时，本人应当用同色双线划在错误处后修改，并注明修改人和时间，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.实习、见习、进修护士只能用带教老师的公号书写护理文件，应经带教老师审阅并签名保存提交。进修护士由医院主管部门对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后可直接书写护理文书。

5.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的各项护理文书的责任