瓣膜病合并房颤的外科治疗

瓣膜病合并房颤的外科治疗高峰安贞医院心外科房颤的定义心房颤动是心房快而无序的搏动,与心室无关,由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达350次／分以上。房颤的分类

突发性房颤

可自然终止持续性房颤不能自愈，需要转律永久性房颤不能自愈，转律无效（慢性房颤）引起房颤的原因

心脏原因心脏瓣膜病高血压冠状动脉疾病缺血性心脏病充血性心衰心肌病其他（窦结病，肿瘤，心包炎）非心脏原因慢性阻塞性肺病肺炎，肺栓塞甲状腺疾病电介质紊乱糖尿病嗜酒迷走神经刺激（饮食或锻炼后）房颤产生的机制电生理标测异源性电活动折返通路围绕某些解剖结构需要大块组织电信号在心脏内的传导患病率和发病率

人群中患病率0.5％～1％风湿性心脏瓣膜病发病率50％房颤的危害

影响心脏输出量＞30％中风的危险性增加没有风湿性心脏病的患者5倍有风湿性心脏病的患者17倍死亡危险性提高2倍生活质量下降房颤治疗的目的

恢复窦性心律控制心室率防止血栓栓塞房颤的治疗方法

心脏复律

直流电复律药物治疗抗心律失常药，抗凝药植入装置房室结消融，植入永久性起搏器导管消融手术时间长，成功率低，费用高外科治疗

MazeⅢ手术手术时间长，创伤大，死亡率高微波迷宫手术激光迷宫手术冲洗射频改良迷宫手术冲洗射频改良迷宫手术（一）射频消融的主要设备左图：射频消融笔右图：射频发生器（二）原理冲洗式射频消融在心房内产生线性的功能性透壁损伤消融线，造成电生理的隔离。降低局部温度，避免血浆凝固、组织干燥并黏附在电极上。允许射频能量进入损伤深部，允许较长的暴露时间而不会炭化和干燥表面。

（三）病例的选择初次心脏手术的慢性房颤患者房颤病史＞1年（四）术前准备

控制心室率钙离子阻滞剂地高辛术前2天停用华发林可继续使用β受体阻滞剂（五）手术过程

胸骨正中切口，悬吊心包，升主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环切除右心耳（a），从心耳切除处基部前侧面中间起，作一长度约4cm的切口直至下腔静脉口（b）（图1）。自上腔静脉插管处足侧开始，沿右心房背侧面后方纵行切开右心房。（图2.C）利用冲洗射频的能量，自右心耳基部切口头侧开始，广泛烧灼心内膜，引起的电阻断尽可能向上、下腔静脉插管处。（d、e）（图3）从已切除的右心耳基部的中间划至三尖瓣环（f），再从房室沟处后纵切口的足侧至三尖瓣环的后部（g）。阻断主动脉，灌注冷停跳液，心脏停跳后，经房间沟切口（h）显露左房内部(图5）。切除左心耳，在其与左上肺静脉间作一消融线（j）（图6），关闭左心耳切口。右肺静脉的分离由一圈环形消融线（k）和房间沟切口完成，左肺静脉也被消融线环绕（l），在两个肺静脉岛之间消融出一道连接线（m）。如果左心房扩大明显，此连接线可划在更上方，以便在两肺静脉岛中间加一条消融线（n）。（图8）在左肺静脉至二尖瓣环后部之间再做一条消融线（o）（图9）此区域消融时必须小心，注意其下方走行的回旋支动脉。然后划一条从二尖瓣线中间至左房基部的消融线（p），横跨左房。在房间隔的右侧，从右房后纵切口中点开始，穿过房间隔和卵园孔，向上至冠状静脉窦口的足侧划一条消融线（q），迷宫手术完成。

完成相关瓣膜手术。复温，关闭左房。充分排气，主动脉阻断开放。关闭右房切口。停机，脱离体外循环。安装临时起搏导线。安装心包、纵隔引流管，关胸。（六）术后处理

抗凝治疗维持心房率在90～100次／分可达龙维持窦性心律（七）手术结果时间2002年1月至2003年5月5男：女14：23年龄19～68岁，平均（49±12）岁术前心功能Ⅰ～Ⅱ级30例，Ⅲ～Ⅳ级7例合并手术瓣膜病37例，先心病2例，CABG1例射频消融手术时间26±6分钟