中医老年病学-心力衰竭

第四节

充血性心力衰竭心力衰竭1左心衰2右心衰3急性心衰心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一心衰概述中医学关于心衰见于“心悸”、“喘证”“水肿”、以及“虚劳”。流行病学资料流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。病因病机病位在心，与脾、肺、肾三脏相关；病机：心之气、血、阴、阳亏虚为本，肺、脾、肾三脏功能失调致血瘀、水饮，夹寒、热或痰浊分型：虚劳脏衰复感外邪痰阻水停瘀血阻滞病理生理Frank-Starling机制神经内分泌激活心肌肥厚心肌重构病理生理

Frank-Starling机制——心脏前负荷增加使心脏舒张末容积增加，心排血量增加。

特点：心脏自身调节，速度快神经激素参与后强度↑、时间↑不利：心脏扩张、室壁张力增高、氧耗↑激活神经激素充盈压的显著增加进而周围组织充血

病理生理神经体液机制交感神经兴奋性增强：NE增加肾素-血管紧张素系统激活：肾素、A-II和ALD均增多。心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加血管加压素（AVP）分泌增多缓激肽水平升高病理生理特点：心肌收缩力↑周围血管收缩、血流再分配不利：加速心肌细胞死亡增加心脏负荷病理生理心肌肥厚

“向心性”肥厚“离心性”肥厚

特点：持久不利：顺应性降低、充盈压增加心肌能耗↑心肌肥厚

向心性肥大离心性肥大病理生理心肌重塑（myocardialremodeling）：心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达细胞外基质：胶原蛋白过量堆积，心肌纤维化临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球形变神经内分泌－细胞因子与心力衰竭心脏事件AMIDCM心肌炎瓣膜病变细胞丧失心室重塑左室舒缩功能障碍神经内分泌及细胞因子被激活周围血管收缩钠、水潴留器官血流减少心力衰竭的症状体征血压下降循环血量下降反射调控失常病理生理心力衰竭概念的发展经历了三种不同模式的转变。心肾模式心循环模式神经内分泌过度激活模式

按起病及发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭分型分型按心力衰竭发病的部位

左心衰竭右心衰竭全心衰竭分型按心力衰竭发病机制收缩性心衰舒张性心衰分型按病情严重程度轻度心衰中度心衰重度心衰左心衰竭的临床表现程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；其他症状：少尿、腹胀、乏力、心慌、纳减等。左心衰竭的体征两肺底湿罗音；心脏体征：

心脏病本身的体征（望、触、叩、听）；

心脏增大、心率增快、心尖区舒张期奔马律。右心衰竭的临床表现消化系统症状：恶心、呕吐、食欲不振，腹胀，肝区胀痛；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性胸腹水、皮下水肿（特别是下垂部位凹陷性水肿）肝肿大、压痛心脏体征：三尖瓣区舒张期奔马律，收缩期杂音。紫绀老年人心力衰竭的特点心血管系统不典型，易漏诊、误诊；易发生心律失常；易发生其他脏器功能障碍，如脑梗死、低氧血症、肾前性氮质血症、电解质紊乱等诊断要点明确的器质性心脏病症状体征诊断——实验室检查X线检查：心脏外形、肺淤血、肺水肿及胸腔积液等征象；心电图：左心室肥厚劳损、右心室肥大；超声心动图：心脏的结构、心腔的大小、心脏的功能等。有创性血流动力学检查。重要依据左心衰：呼吸困难右心衰：颈静脉怒张，肝肿大，下垂性水肿鉴别诊断支气管哮喘：青少年，过敏史，双肺哮鸣音，白色粘痰心包积液：超声心动图可确诊肝硬化腹水伴下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张中医治疗辨证要点：辨阴阳气虚辨水肿、血瘀辨脏腑治疗要点：补气：补益心气，同时温养滋阴活血：活血化瘀，或益气化瘀、温阳化瘀利水：利水渗湿，或益气利水、温养利水、化瘀利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、温肾利水气阴两虚证症状：心悸、气短，活动则加重，神疲乏力，头晕，少寐，自汗盗汗；舌红或淡红，脉细数无力或结代。治法：益气养阴。方药：生脉散、炙甘草汤加减。药用党参或人参、炙甘草、麦冬、玉竹、五味子、白芍、丹参、赤芍。随证加减：阴虚甚者加北沙参、女贞子；阴虚火旺者加知母、黄柏；肢体水肿明显者加茯苓、车前子。气虚血瘀证症状：心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，胸胁满闷，胁下痞块或有水肿，咳喘，纳差腹胀；舌黯有紫斑，脉细涩或结代。治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤加减。药用炙黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙。随证加减：气虚甚者加党参或人参、炙甘草；阳气不振加桂枝；瘀血久积加水蛭。痰饮阻肺证症状：心悸气短，痰涎上涌，喘促不得卧，咳吐粉红色泡沫样痰。胁胀，脘腹痞满，肢体水肿；舌淡，苔白，脉细数。治法：泻肺逐饮。方药：葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。药用葶苈子、大枣、桑白皮、北五加皮、厚朴、杏仁、车前子、泽泻。随证加减：脉细数无力者加人参、黄芪；阳微欲脱者加人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎。阳虚水肿证症状：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色苍白或见青紫，全身水肿；舌胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代。治法：温养利水。方药：真武汤合五苓散加减。药用附子、干姜、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、葶苈子、益母草。随证加减：阳虚甚者加北肉桂；气虚甚者加人参、黄芪；血瘀明显加丹参、桃仁、川芎；肾不纳气加蛤蚧、紫河车；兼咳嗽、痰黄而稠加桑白皮、鱼腥草、川贝。中成药心宝丸芪苈强心胶囊参附强心丸参附注射液、参麦注射液其他疗法针灸推拿气功药膳西医治疗治疗原则和目的1、提高运动耐量，改善生活质量；2、防止心肌损害进一步加重；3、降低死亡率。急性心力衰竭的治疗吸氧（高流量鼻导管吸氧）坐位或高枕卧位；快速利尿：速尿20-40mgiv吗啡:10mg+N.S.10ml3mliv,可每隔10分钟重复，2-3次；氨茶碱：0.25-0.5+G.S.或N.S.250-500mliv血管扩张药剂：硝普钠、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血压）洋地黄类药物：西地兰0.2-0.4mg+G.S.10mliv慢性心力衰竭的治疗一、病因治疗1.治疗原发病；2.消除诱因。二、减轻心脏负荷1.休息；2.控制盐的摄入；3.利尿剂：HCT、呋塞米、安体舒通；4.血管扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠。慢性心力衰竭的治疗三、增强心排血量1.洋地黄类：地高辛、西地兰；2.β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺；3.磷酸二酯酶峰