MDS诊治问题与思考

MDS诊治问题与思考一九零零年记载了在白血病发生前有难治性血细胞减少期以来，骨髓增生异常综合征的研究经历了一百年多年漫长艰苦的认识和研究历程年代提出者进展1900VonLeubeAML发病前可有一个难治性血细胞胞减少期1938RhoadsandBarker一组病因不明且抗贫血治疗无效的综合征1949Hamiltown-Paterson白血病前期性贫血1953Blook白血病前期1956Bjokman获得性难治性铁粒幼细胞性贫血1963Rheingold冒烟性白血病1970Dreyfus伴原始粒细胞过多的难治性贫血1973SaarniandLinman白血病前期综合征1974Miescher慢性粒细胞-单核细胞白血病1976FAB骨髓发育异常或骨髓增生异常综合征/规定了RAEB的诊断标准1982FAB确诊MDS的形态学特点以及分型标准1995WAUPandWHO血液恶性肿瘤分类方案/分型方案1997InternationalMDSanalysisIPSS预后积分系统2000WHOWHO分型标准2008WHO修订MDS分型标准2011WHOWPSS预后积分系统2011China中西医结合治疗MDS专家共识2012China18家22位专家拟定的诊断与治疗专家共识1982确诊MDS的形态学特点以及分型标准1997IPSS预后积分系统2008修订MDS分型标准2011WPSS预后积分系统201218家22位专家拟定的诊断与治疗专家共识上述是目前应用频率最高，使用价值最大的专业标准阶段治疗进展1对疾病不认识的等待或盲目治疗2输血、抗感染、止血等支持治疗3探索性治疗，雄激素、肾上腺皮质激素4针对性使用环孢菌素A、沙利度胺5针对发病和结局治疗，去甲基化、化疗国际工作组治疗MDS的两大目标是减少因贫血、白细胞少、血小板低导致的相关并发症与提高患者的生存质量。未奢望经治疗后外周血细胞和骨髓造血功能的明显改善及缓解治愈就临床而言，国内中西医均有N多文献，特别是中医药研究文献。但总体分析其疗效均没有超出国际工作组提出的治疗目标104000条发病机理未被认识诊断方面还有疑问治疗会有许多难点思考一诊断问题01询问病史--反复询问和考证血液学异常病史02体格检查—要特别注意肝脏、脾脏肿大情况03外周血象—要特别关注红细胞体积变化情况04造血原料—警惕铁和铁蛋白的动态变化情况05造血因子—特别注意促红细胞素水平的变化06骨髓涂片—注意多部位、多张片子综合分析07骨髓病理—关注与诊断密切相关的病理改变08免疫分型—注意观察白血病干细胞的标记物09遗传学—注意tMDS染色体检检出率与比例10基因检测—要特别慎重的对待基因检测结果11排查检测—排查检查仅可能在常见疾病范围

详细询问病史

观察疾病进展

血、骨髓、遗传学做详细的鉴别诊断骨髓病理诊断确诊疑诊血象：请关注MCV骨髓：关注病理结果网硬蛋白染色程度幼稚前体细胞定位是否有幼红细胞岛原始微小巨核细胞肥大细胞增生情况01营养性疾病—叶酸、维生素B12缺乏02先天性疾病—红细胞生成异常贫血03药物性疾病—磺胺类与抗肿瘤药物04再障性贫血—骨髓增生减低时重要05骨髓纤维化—伴骨髓纤维化时重要06实体性肿瘤—多种综合因素可导致思考二治疗问题轰炸式治疗刺激造血去甲基化抑制免疫化疗方案抑制血管分化治疗抗纤维化骨髓移植中医中药中西结合目前医学对疾病认识肤浅和盲目治疗不仅导致医药资源浪费，在治疗过程中也没有顾及到药物对人体的功能损害、心理感受与生存质量等不需要积极治疗的患者血红蛋白>90g/L血小板数>80×109/L白细胞数>3.0×109/L低危无症状患者等待治疗是为了更好保持患者良好的生存质量有症状且需要治疗患者血红蛋白>60g/L血小板数>50×109/L白细胞数>2.0×109/L低危暂无并发症患者治疗目的是有效预防并发症血栓出血虚弱抑郁感染贫血需积极治疗的患者血红蛋白<60g/L血小板数<30×109/L白细胞数<2.0×109/L低危有并发症患者治疗目的是积极控制并发症血栓事件广泛出血脏器损害抑郁情绪反复感染严重贫血需要表观遗传学修饰治疗的患者骨髓幼稚细胞<5%发现ALIP阳性结果IPSS中高危/WPSS中高危染色体或基因检测异常CD34+、CD133+、CD33+、CD123+

去甲基化治疗目的是使甲基化位点降低，抑制或启动某些基因表达，但实际疗效有待评估5-杂氮脱氧胞苷地西他滨

骨髓幼稚细胞>5%IPSS高危/WPSS高危与极高危CD33+、CD123+

治疗目的是防止向白血病转化或降低转化白血病的时间以及延长患者生存期首先考虑用小剂量阿糖胞苷，不理想情况下考虑联合用药需要小剂量化疗的患者年龄>65岁骨髓增生低下明显骨髓纤维化体能状况差心、肝、肺疾病单系减少临床治疗Hgb<90g/L（以中医为主治疗）Hgb<70g/L（可刺激造血治疗）Hgb<60g/L（可配合输血治疗）Hgb<50g/L（应用促红素治疗）红系评估促红素应用的风险性单系减少临床治疗<3.0×109/L

（以中医为主治疗）<2.5×109/L

（升白药对症治疗）<1.5×109/L

（积极抗感染治疗）<0.5×109/L

（必要时隔离治疗）白系慎用白细胞刺激因子>80×109/L

（不需积极主治疗）>30×109/L

（以中医治疗为主）>20×109/L

（辅助输注血小板）>10×109/L

（需要积极的治疗）血小板全程评估出血症状，关注TPO的疗效单系减少临床治疗思考三中医治疗疾病缓解或者治愈比较合适治疗位点辅助或配衬治疗High

Middle

Low

改善症状稳定血象减少输血提高体能中医药学我不赞同固定分型治疗。固定分型具有人为性、机械性。因为临床是一个复杂多变、多证候复合、不可控的动态过程在中医整体观念指导下，制定优化的综合方案，让患者在治疗中受益

辨证施治量体裁衣，为每一位患者提供一个适合于自身特点的个体化治疗方案纠正机体失衡状态建立新的动态平衡需要进行表观遗传学修饰和化疗患者不主张用以毒攻毒中药雄黄青黛砒石当正在进行表观遗传学修饰和化疗患者不主张用虎杖、黄连、黄芩、黄柏、大黄等苦寒败胃中药中西医互补融合治疗低危的主动治疗中危的辅助治疗高危的随机治疗高度重视并发症治疗反复感染的扶正治疗慢性出血的摄血治疗血栓事件的预防措施脏器损害的保护治疗活血化瘀药物重要作用久病入络改善骨髓的微环境预防血栓事件发生调整免疫失衡状态保护脏器功能损害血肉有情制品的规范性应用适量应用改善症状巧妙搭配纠正贫血配合应用可以止血过多应用损伤脾胃动物药应用注意适应症血液高凝状态发生血栓事件伴骨髓纤维化伴有肝脾肿大改善缺氧药有积极作用纠正缺氧状态能提高人体能促进骨髓造血加强新陈代谢思考四研究展望目前，与急性白血病相比，有关MDS诊断、治疗研究较多。而很少有循证医学证据来说明疗效问题。这也可能是受国际工作组的思想约束。也可能是与临床疗效的预期值比，我们的信心不足就中医研究而言，目前各家报道有很大差别，到底实际疗效是多少很难讲清楚。因此，这给中医研究提供空间和机会。关键是看我们咋样做首先建立一支具有团结协作、无私奉献、开拓创新的学术团队。这支队伍一定要摒弃各自为政，