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下载文档可编辑下载文档可编辑第五章危险化学品企业典型事故案例案例一 吉林宝源丰禽业有限公司“ 6.3”特别重大火灾爆炸事故201363610(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成 121人死亡、76受伤,17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失 1.82亿元。一、事故原因和性质(一)直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介人了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。(二)间接原因。宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。全生产方针和安全生产法律法规,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业和自己的利益而无视员工生命。材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,主要是为了应付检查和档案建设需要,没有公布、执行和落实 ;总经理厂长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布,没有文件任命,日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内的安全责任书,企业法定架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隐患。公安消防部门履行消防监督管理职责不力。建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。地方政府安全生产监管职责落实不力。(二)事故性质。经调查认定,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“ 6.特别重大火灾爆炸事故是起生产安全责任事故。二、对事故有关责任人员及责任单位的处理(一)2人因在事故中死亡、免予追究责任。二)宝源丰董事长等 19人司法机关采取措施三)主管副省长以下相关等 23人给予党纪、政纪处分。三、事故防范措施一)要切实牢固树立和落实科学发展观。二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实。三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。七)要切实强化对安全生产工作的领导。案例二大连石化公司“6.2”爆炸火灾事故2013年6月2日14时27分许,中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司(以下简称“大连石化公司”)第一联合车间三苯罐区小罐区 杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火,并引起 、、三个储罐相继爆炸着火,造成 4死亡,直接经济损失 697万元。一、事故原因及性质(一)直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业,切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体,回火至罐内引起储罐爆炸。(二)间接原因中石油七建公司大连项目部在承揽 储罐仪表维护平台更换项目后,非法包给没有劳务分包企业资质的林沅公司,以包代管、包而不管,没有对现场作业实施安全管控。接项目;企业规章制度不健全不落实,员工安全意识淡薄,违章动火;未对现场作业实施有效的安全管控。不认真不严格,检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够,对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。安全监管工作存在漏洞,对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。(三)事故性质经调查认定,大连石化公司“ 6·2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故二、对事故有关责任人员及责任单位的处理一)2人因在事故中死亡、免予追究责任人员(二)石油七建公司大连项目部经理等 3人移送司法机关追究刑事责任。(三)包括大连市安全监管局主管副局长在内企业及相关人员等 24 人,给予党纪纪处分。(四)对责任单位及个人的经济处罚三、事故防范措施一)二)要深刻吸取连续发生事故的教训,全面加强安全生产工作。三)要从思想上高度重视,进一步强化化工企业检维修作业管理(四)要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责,切实加强对危险化学品企业的安全监管五)六)案例三石家庄赵县克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9时4分位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生大爆炸事故,造成 25人死亡、4人失踪、46人受伤,直接经济损失 4459万元。一、事故原因和性质(一)事故排除人为破坏因素。事故发生后,公安部门组织查看该公司视频监控录像,未发现无关人员在事故前进人厂区;经比对死亡、失踪人员 DNA样本,分析尸体尸块分布位置,确认爆炸中死亡失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员;经检验鉴定爆炸点周边土样,未检出 TNT分;结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况,并结合现场物证检验调查,综合分析,该起事故排除人为破坏因素。(二)事故直接原因。克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能,一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由2151提高至使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点 )1号反应签底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后, 当班人员处置不当,外部火源使反应釜底部温度升高,局部热量积聚,达到硝酸胍的爆燃点,造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在 1号反应釜附近的硝酸胍,引发次生爆炸从而引发强烈爆炸。(三)事故间接原因。执行相关法律法规不到位,管理人员配备不足,单纯追求产量和效益,错误实行车间生产的计件制,造成超能力生产,严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职,对违规拆除反应釜温度计,擅自提高导热油温度等违规行为,听之任之,不予以制止和纠正。当一车间出现 2011年10月28日,1号反应釜发生喷料着火;2011年11月23日,7号反应釜导热油管道保温层着火; 2012年2月16日,2号应釜内着火等三次异常情况后,不认真研究分析异常原因,放纵不管,失去整改机会,最终未能防范事故的发生。企业管理混乱,生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责,生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足,无法实施有效管理,机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员,有章不循,管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更,未经安全审查,擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案,未经相应的安全设计和论证,增设一台导热油加热器,改造了放料系统。设备维护不到位,在造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理,一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍,事故当日,反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸,造成重大人员伤亡。周边农村,多为初中以下文化程度,缺乏化工生产必备的专业知识和技能,未经有效安全教育培训即上岗作业,把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程 ;针对发异常情况,缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度,完成生产任务,擅自将绝不可以突破的工艺控制指标(两套导热油加热器出口温度设定高限)调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度( )。车间操人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识,生产过程中,在出现因投入的硝酸铵物料块较大,反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击,频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时,擅自拆除了温度计,导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。设备等方面存在的隐患和问题视而不见,甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假,将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查,蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患,尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患,以及导热油温度提高的危险性等不重视,不分析研究,不及时认真整改。相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快,各项管理存在严重缺陷的企埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足,化工、医药专业人才少,现场检查时难以发现企业存在的专业性问题,加之企业弄虚作假,未能对企业的安全工作实施有效监督和指导,未能有效监督企业落实安全生产主体责任。殊性重视不够,有重发展轻安全倾向,未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。(四)事故性质。经调查认定,克尔公司“ 2.重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程,擅自高导热油温度,导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。二、对事故责任单位和责任人员的处理(一)克尔公司总经理等 8人追究刑事责任。(二)赵县县长在内 11人给予党政纪处分和组织处理(三)对事故责任单位克尔公司的行政处罚。(四)责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。三、防范措施及整改建议(一)开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。二)三)切实加强企业安全管理。四)五)深人排查治理事故隐患。(六)全面加强危险化学品安全监管工作。案例四 廊坊市钢材交易市场“3.2”煤气中毒事故201332820承包方外聘司炉工及其家属煤气中毒事故,造成一名司炉工死亡,其家属受伤,直接经45万元。一、事故原因和性质(一)直接原因使得锅炉炉膛内缺氧燃烧产生的大量一氧化碳,不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中,从而进入锅炉房内形成一氧化碳积聚,导致事故发生。(二)间接原因锅炉房设计规范标准。锅炉房通风设施设备不完善,不能有效保证锅炉房内燃烧气体排放。位的安全操作技能。落实不到位,安全隐患排查不力。(三)事故性质经调查认定,这是一起由于违章操作、安全管理不到位引发的生产安全责任事故。二、事故责任认定及对事故责任者的处理(一)廊坊市钢材交易市场有限公司主管安全副经理等 4人行政处罚。(二)廊坊市钢材交易市场有限公司经理组织处理。(三)对事故责任单位廊坊市钢材交易市场有限公司行政处罚。三、防范措施(一)强化企业安全生产主体责任落实。(二)强化安全专项检查和隐患排查治理。(三)强化企业生产现场安全管理。(四)完善企业应急救援预案并强化应急演练。(五)针对廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房使用锅炉水浴除尘器时产生水封的现象,要求各级各行业监管部门在对企业进行安全检查时,如发现锅炉房有使用水浴除尘器并有可能造成水封情况的,要检查使用单位是否制订了正确的操作规程,确保在封炉压火期间除尘器不产生水封现象,防范锅炉房煤气中毒事故的发生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司 (以下简瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。一、事故基本情况(一)时间地点。2015年8月12日22时51分46秒,位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库最先起火, 23时34分06秒发生第一次爆炸,23时34分发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成 6处大火点及数十个小火点, 8月14日16时40分,现场明火被扑灭。(二)事故损失。事故造成 165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员 24人、天津港消防人员 75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民 55人8人失踪(天津港消防人员 5人,周边企业员工、天津港消防人员家属 3人人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员 58人、轻伤员740人幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑 73幢居民1类住宅91幢2类住宅129幢居民公寓11幢12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失 68.66 亿元人民币,其他损失需最终核定。(三)环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的 111种危险货物的化学组分,确定至少有 129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散,其中,氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这 6种物质的重量占到总重量的 。同时,爆炸还引燃周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种,对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位认定。通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征,认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关 通关管理系统数据等,查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第 2、、4、、、8类及无危险性分类数据的物质,共 72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法,逐类逐种进行了筛查:第 2类气体2种,均为不燃气体;第 类易燃液体10种,均无自燃或自热特性,且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小,与监控视频中猛烈燃烧的特征不符;第 5类氧化性物质 5种,均无自燃或自热特性;第 6类毒性物质 12种、第8类腐蚀性物质 8种、无危险性分类数据物质 27种,均无自燃或自热特性;第 4 类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8 种,除硝化棉外,均不自燃或自热。实验表明,在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗燃烧物飘落,同时产生大量气体,形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对,事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合(见图 、图6)。同时查明,发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片 32.97吨。因此,认定最初着火物质为硝化棉。认定起火原因。硝化棉 为白色或微黄色棉絮状物,易燃且具有爆炸性,化学稳定性较差,常温下能缓慢分解并放热,超过 401时会加速分解,放出热量如不能及时散失,会造成硝化棉温升加剧,达到 180T时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂,一旦湿润剂散失,极易引发火灾。事发当天最高气温达 实验证实,在气温为时集装箱内温度可达 651以上以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失,出现局部干燥,在高温环境作用下,加速分解反应,产生大量热量,由于集装箱散热条件差,致使热量不断积聚,硝化棉温度持续升高,达到其自燃温度,发生自燃。(三)爆炸过程分析。据爆炸和地震专家分析,在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下,现场危险化学品爆炸的次数可能是多次,但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出,第一次爆炸的能量约为 15吨当量,第二次爆的能量约为 430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸,确定本次事故中爆炸总能量约为450吨当量。湿润剂散失出现局部干燥,在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热,积热自燃,引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧,导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。三、事故应急救援处置情况(一)爆炸前灭火救援处置情况。8月12日22时52分,天津市公安局 110指挥中心接到瑞海公司火灾报警,立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时,天津市公安消防总队 119指挥中心也接到群报警。接警后,天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场,天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。(二)爆炸后现场救援处置情况。这次事故涉及危险化学品种类多、数量大,现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品,不确定危险因素众多,加之现场道路全部阻断,有毒有害气体造成巨大威胁,救援处置工作面临巨大挑战。(三)医疗救治和善后处理情况。国家卫计委和天津市政府组织医疗专家,抽调 9000多名医务人员,全力做好伤员治工作,努力提高抢救成功率,降低死亡率和致残率。四、事故企业相关情况及主要问题(一)企业基本情况。瑞海公司成立于 2012年11月28日,为民营企业,事发前法定代表人、总经理为只峰,实际控制人为于学伟和董社轩,员工 72人(含实习员工)。除董社轩外,该公司员的亲属中无担任领导职务的公务人员。(三)瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。(四)存在的主要问题。营危险货物堆场。无证违法经营。以不正当手段获得经营危险货物批复。违规存放硝酸铵。严重超负荷经营、超量存储。违规混存、超高堆码危险货物。违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。未按要求进行重大危险源登记备案。安全生产教育培训严重缺失。未按规定制定应急预案并组织演练。五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题一天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)规实施行政许可和项目审批;玩忽职守,日常监管严重缺失。(二)天津港(集团)有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守,个别部门和单位弄虚作假、违规审批,对港区危险品仓库监管缺失。(三)天津海关系统违法违规审批许可,玩忽职守,未按规定开展日常监管。(四)天津市安全监管部门玩忽职守,未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查,也未对安全评价机构进行日常监管。(五)天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守,在行政许可中存在多处违法违规行为。(六)天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。(七)天津海事部门培训考核不规范,玩忽职守,未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。(八)天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规,未按规定开展消防监督指导检查。九天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目,未按职责开展环境保护日常执法监管。(十)天津市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。(十一)天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规,对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。(十二)交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查,对天津交通运输系统工作指导不到位。(十三)海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度,督促指导天津海关工作不到位。(十四)中介及技术服务机构弄虚作假,违法违规进行安全审查、评价和验收等。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见:公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施(瑞海公司 13人,中介和技术服务机构 11人)。检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施(正厅级 2人,副厅级7人,处级16人;交通运输部门 9人,海关系统5人,天津港(集团)有限公司 5人,安全监管部门 4人,规划部门2人)。事故调查组另对 123名责任人员提出了处理意见。建议对 74名责任人员(省部级 5人、厅局级 22人、县处级22人、科级及以下 25人)给予党纪政纪处分(撤职处分 21人、降级处分 3人、记大过及以下处分 0人;对其他8名责任人员,建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育; 1名责任人员在事故调查处理期间病故, 建不再给予其处分。七、事故防范措施和建议(一)把安全生产工作摆在更加突出的位置。(二)推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。(三)进一步理顺港口安全管理体制。(四)着力提高危险化学品安全监管法治化水平。(五)建立健全危险化学品安全监管体制机制。(六)建立全国统一的危险化学品监管信息平台。(七)科学规划合理布局,严格安全准人条件。(八)加强生产安全事故应急处置能力建设。(九)严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管。(十)集中开展危险化学品安全专项整治行动。附录化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准一、危险化学品生产、经营单位主要负责人和安全产管理人员未依法经考核合格。二、特种作业人员未持证上岗。三、涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求。四、涉及重点监管危险化工工艺的装置未实现自动化控制,系统未实现紧急停车功能,装备的自动化控制系统、紧急停车系统未投人使用。五、构成一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能 ;涉及毒性体、液化气体、剧毒液体的一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未配备独立的安全仪表系统六、全压力式液化烃储罐未按国家标准设置注水措施。七、液化烃、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化气体的充装未使用万向管道充装系统。八、光气、氯气等剧毒气体及硫化氢气体管道穿越除厂区(包括化工园区、工业园区)外的公共区域。九、地区架空电力线路穿越生产区且不符合国家标准要求。十、在役化工装置未经正规设计且未进行安全设计诊断。十一、使用淘汰落后安全技术工艺、设备目录列出的工艺、设备。十二、涉及可燃和有毒有害气体泄漏的场所未按国家标准设置检测报警装置,爆炸危险场所未按国家标准安装使用防爆电气设备。下载文档可编辑下载文档可编辑十三、控制室或机柜间面向具有火灾、爆炸危险性装置一侧不满足国家标准关于防火防爆的要求。十四、化工生产装置未按国家标准要求设置双重电源供电,自动化控制系统未设置不间断电源。十五、安全阀、爆破片等安全附件未正常投用。十六、未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制或者未制定实施生产安全事故隐患排查治理制度。十七、未制定操作规程和工艺控制指标。十八、未按照国家标准制定动火、进人受限空间等特殊作业管理制度,或者制度未有效执行。十九、新开发的危险化学品生产工艺未经小试、中试、工业化试验直接进行工业化生产;国内首次使用的化工工艺未经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证;新建装置未制定试生产方案投料开车;精细化工企业未按规范性文件要求开展反应安全风险评估。二十、未按国家标准分区分类储存危险化学品,超量、超品种储存危险化学品,相互禁配物质混放混存。1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理,创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境,根据《公共场所卫生管理条例》的要求,特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部,并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室,各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分,确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面:无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水,墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等,做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物,特别是玻璃,要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架:清洁干净,货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物,货架顶部、背部和底部干净,不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车(筐)、直接接触食品的售货工具(包括刀、叉等):做到内外洁净,无污垢和粘合物等。购物车(筐)要求每天营业前简单清理,周五全面清理消毒;售货工具要求每天消毒,并做好记录。2.1.5 商品及包装:商品及外包装清洁无灰尘(外包装破损的或破旧的不得陈列)。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜:保持清洁、无灰尘,台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品,用具摆放有序且干净,除当班的购物小票收款联外,其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶:桶内外干净,要求营业时间随时清理,不得溢出,每天下班前彻底清理,不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘:定期进行清理,要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰:屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网,短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库:半年彻底清理一次,无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准,要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生:地面每天班前清理,平时每一小时清理一次,每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面(冬季可根据情况适当清理),墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生:院内地面卫生全天保洁,果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底,不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生:做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生:每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕,营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生:每周彻底清理一遍,随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核,每月一次(四个分公司由客服部分别考核、集团职4.2 集团坚持定期检查和不定期抽查的方式监督各分公司、部门的卫生工作。每周五为卫生检查日,集团检查结果考核至各分公司,各分公司客服部的检查结果考核至各部门。第五章危险化学品企业典型事故案例案例一 吉林宝源丰禽业有限公司“ 6.3”特别重大火灾爆炸事故201363610(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成 121人死亡、76受伤,17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失 1.82亿元。一、事故原因和性质(一)直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介人了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。(二)间接原因。宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。全生产方针和安全生产法律法规,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业和自己的利益而无视员工生命。材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,主要是为了应付检查和档案建设需要,没有公布、执行和落实 ;总经理厂长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布,没有文件任命,日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内的安全责任书,企业法定架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隐患。公安消防部门履行消防监督管理职责不力。建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。地方政府安全生产监管职责落实不力。(二)事故性质。经调查认定,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“ 6.特别重大火灾爆炸事故是起生产安全责任事故。二、对事故有关责任人员及责任单位的处理(一)2人因在事故中死亡、免予追究责任。二)宝源丰董事长等 19人司法机关采取措施三)主管副省长以下相关等 23人给予党纪、政纪处分。三、事故防范措施一)要切实牢固树立和落实科学发展观。二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实。三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。七)要切实强化对安全生产工作的领导。案例二大连石化公司“6.2”爆炸火灾事故2013年6月2日14时27分许,中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司(以下简称“大连石化公司”)第一联合车间三苯罐区小罐区 杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火,并引起 、、三个储罐相继爆炸着火,造成 4死亡,直接经济损失 697万元。一、事故原因及性质(一)直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业,切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体,回火至罐内引起储罐爆炸。(二)间接原因中石油七建公司大连项目部在承揽 储罐仪表维护平台更换项目后,非法包给没有劳务分包企业资质的林沅公司,以包代管、包而不管,没有对现场作业实施安全管控。接项目;企业规章制度不健全不落实,员工安全意识淡薄,违章动火;未对现场作业实施有效的安全管控。不认真不严格,检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够,对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。安全监管工作存在漏洞,对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。(三)事故性质经调查认定,大连石化公司“ 6·2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故二、对事故有关责任人员及责任单位的处理一)2人因在事故中死亡、免予追究责任人员(二)石油七建公司大连项目部经理等 3人移送司法机关追究刑事责任。(三)包括大连市安全监管局主管副局长在内企业及相关人员等 24 人,给予党纪纪处分。(四)对责任单位及个人的经济处罚三、事故防范措施一)二)要深刻吸取连续发生事故的教训,全面加强安全生产工作。三)要从思想上高度重视,进一步强化化工企业检维修作业管理(四)要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责,切实加强对危险化学品企业的安全监管五)六)案例三石家庄赵县克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9时4分位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生大爆炸事故,造成 25人死亡、4人失踪、46人受伤,直接经济损失 4459万元。一、事故原因和性质(一)事故排除人为破坏因素。事故发生后,公安部门组织查看该公司视频监控录像,未发现无关人员在事故前进人厂区;经比对死亡、失踪人员 DNA样本,分析尸体尸块分布位置,确认爆炸中死亡失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员;经检验鉴定爆炸点周边土样,未检出 TNT分;结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况,并结合现场物证检验调查,综合分析,该起事故排除人为破坏因素。(二)事故直接原因。克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能,一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由2151提高至使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点 )1号反应签底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后, 当班人员处置不当,外部火源使反应釜底部温度升高,局部热量积聚,达到硝酸胍的爆燃点,造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在 1号反应釜附近的硝酸胍,引发次生爆炸从而引发强烈爆炸。(三)事故间接原因。执行相关法律法规不到位,管理人员配备不足,单纯追求产量和效益,错误实行车间生产的计件制,造成超能力生产,严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职,对违规拆除反应釜温度计,擅自提高导热油温度等违规行为,听之任之,不予以制止和纠正。当一车间出现 2011年10月28日,1号反应釜发生喷料着火;2011年11月23日,7号反应釜导热油管道保温层着火; 2012年2月16日,2号应釜内着火等三次异常情况后,不认真研究分析异常原因,放纵不管,失去整改机会,最终未能防范事故的发生。企业管理混乱,生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责,生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足,无法实施有效管理,机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员,有章不循,管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更,未经安全审查,擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案,未经相应的安全设计和论证,增设一台导热油加热器,改造了放料系统。设备维护不到位,在造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理,一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍,事故当日,反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸,造成重大人员伤亡。周边农村,多为初中以下文化程度,缺乏化工生产必备的专业知识和技能,未经有效安全教育培训即上岗作业,把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程 ;针对发异常情况,缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度,完成生产任务,擅自将绝不可以突破的工艺控制指标(两套导热油加热器出口温度设定高限)调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度( )。车间操人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识,生产过程中,在出现因投入的硝酸铵物料块较大,反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击,频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时,擅自拆除了温度计,导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。设备等方面存在的隐患和问题视而不见,甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假,将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查,蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患,尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患,以及导热油温度提高的危险性等不重视,不分析研究,不及时认真整改。相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快,各项管理存在严重缺陷的企埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足,化工、医药专业人才少,现场检查时难以发现企业存在的专业性问题,加之企业弄虚作假,未能对企业的安全工作实施有效监督和指导,未能有效监督企业落实安全生产主体责任。殊性重视不够,有重发展轻安全倾向,未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。(四)事故性质。经调查认定,克尔公司“ 2.重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程,擅自高导热油温度,导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。二、对事故责任单位和责任人员的处理(一)克尔公司总经理等 8人追究刑事责任。(二)赵县县长在内 11人给予党政纪处分和组织处理(三)对事故责任单位克尔公司的行政处罚。(四)责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。三、防范措施及整改建议(一)开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。二)三)切实加强企业安全管理。四)五)深人排查治理事故隐患。(六)全面加强危险化学品安全监管工作。案例四 廊坊市钢材交易市场“3.2”煤气中毒事故201332820承包方外聘司炉工及其家属煤气中毒事故,造成一名司炉工死亡,其家属受伤,直接经45万元。一、事故原因和性质(一)直接原因使得锅炉炉膛内缺氧燃烧产生的大量一氧化碳,不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中,从而进入锅炉房内形成一氧化碳积聚,导致事故发生。(二)间接原因锅炉房设计规范标准。锅炉房通风设施设备不完善,不能有效保证锅炉房内燃烧气体排放。位的安全操作技能。落实不到位,安全隐患排查不力。(三)事故性质经调查认定,这是一起由于违章操作、安全管理不到位引发的生产安全责任事故。二、事故责任认定及对事故责任者的处理(一)廊坊市钢材交易市场有限公司主管安全副经理等 4人行政处罚。(二)廊坊市钢材交易市场有限公司经理组织处理。(三)对事故责任单位廊坊市钢材交易市场有限公司行政处罚。三、防范措施(一)强化企业安全生产主体责任落实。(二)强化安全专项检查和隐患排查治理。(三)强化企业生产现场安全管理。(四)完善企业应急救援预案并强化应急演练。(五)针对廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房使用锅炉水浴除尘器时产生水封的现象,要求各级各行业监管部门在对企业进行安全检查时,如发现锅炉房有使用水浴除尘器并有可能造成水封情况的,要检查使用单位是否制订了正确的操作规程,确保在封炉压火期间除尘器不产生水封现象,防范锅炉房煤气中毒事故的发生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司 (以下简瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。一、事故基本情况(一)时间地点。2015年8月12日22时51分46秒,位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库最先起火, 23时34分06秒发生第一次爆炸,23时34分发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成 6处大火点及数十个小火点, 8月14日16时40分,现场明火被扑灭。(二)事故损失。事故造成 165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员 24人、天津港消防人员 75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民 55人8人失踪(天津港消防人员 5人,周边企业员工、天津港消防人员家属 3人人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员 58人、轻伤员740人幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑 73幢居民1类住宅91幢2类住宅129幢居民公寓11幢12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失 68.66 亿元人民币,其他损失需最终核定。(三)环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的 111种危险货物的化学组分,确定至少有 129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散,其中,氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这 6种物质的重量占到总重量的 。同时,爆炸还引燃周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种,对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位认定。通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征,认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关 通关管理系统数据等,查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第 2、、4、、、8类及无危险性分类数据的物质,共 72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法,逐类逐种进行了筛查:第 2类气体2种,均为不燃气体;第 类易燃液体10种,均无自燃或自热特性,且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小,与监控视频中猛烈燃烧的特征不符;第 5类氧化性物质 5种,均无自燃或自热特性;第 6类毒性物质 12种、第8类腐蚀性物质 8种、无危险性分类数据物质 27种,均无自燃或自热特性;第 4 类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8 种,除硝化棉外,均不自燃或自热。实验表明,在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗燃烧物飘落,同时产生大量气体,形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对,事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合(见图 、图6)。同时查明,发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片 32.97吨。因此,认定最初着火物质为硝化棉。认定起火原因。硝化棉 为白色或微黄色棉絮状物,易燃且具有爆炸性,化学稳定性较差,常温下能缓慢分解并放热,超过 401时会加速分解,放出热量如不能及时散失,会造成硝化棉温升加剧,达到 180T时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂,一旦湿润剂散失,极易引发火灾。事发当天最高气温达 实验证实,在气温为时集装箱内温度可达 651以上以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失,出现局部干燥,在高温环境作用下,加速分解反应,产生大量热量,由于集装箱散热条件差,致使热量不断积聚,硝化棉温度持续升高,达到其自燃温度,发生自燃。(三)爆炸过程分析。据爆炸和地震专家分析,在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下,现场危险化学品爆炸的次数可能是多次,但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出,第一次爆炸的能量约为 15吨当量,第二次爆的能量约为 430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸,确定本次事故中爆炸总能量约为450吨当量。湿润剂散失出现局部干燥,在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热,积热自燃,引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧,导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。三、事故应急救援处置情况(一)爆炸前灭火救援处置情况。8月12日22时52分,天津市公安局 110指挥中心接到瑞海公司火灾报警,立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时,天津市公安消防总队 119指挥中心也接到群报警。接警后,天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场,天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。(二)爆炸后现场救援处置情况。这次事故涉及危险化学品种类多、数量大,现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品,不确定危险因素众多,加之现场道路全部阻断,有毒有害气体造成巨大威胁,救援处置工作面临巨大挑战。(三)医疗救治和善后处理情况。国家卫计委和天津市政府组织医疗专家,抽调 9000多名医务人员,全力做好伤员治工作,努力提高抢救成功率,降低死亡率和致残率。四、事故企业相关情况及主要问题(一)企业基本情况。瑞海公司成立于 2012年11月28日,为民营企业,事发前法定代表人、总经理为只峰,实际控制人为于学伟和董社轩,员工 72人(含实习员工)。除董社轩外,该公司员的亲属中无担任领导职务的公务人员。(三)瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。(四)存在的主要问题。营危险货物堆场。无证违法经营。以不正当手段获得经营危险货物批复。违规存放硝酸铵。严重超负荷经营、超量存储。违规混存、超高堆码危险货物。违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。未按要求进行重大危险源登记备案。安全生产教育培训严重缺失。未按规定制定应急预案并组织演练。五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题一天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)规实施行政许可和项目审批;玩忽职守,日常监管严重缺失。(二)天津港(集团)有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守
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