全科医学概论

全科医学概述

某中箭，退下阵来，急招医者诊治。把脉诊舌并无大异，告家人应召金创科医师诊。依言往召。方知金创科又分刀伤科、矛伤科、箭伤科。乃延箭伤科专家。及至，见果系箭伤，遂呼助手取锯来，将箭柄锯去。片刻即成。乃辞。家人大惑，询之，谓吾乃箭伤外科也提倡全科医学就是为了解决分科过细的问题？不是！或不仅仅是。全科医学是一门特定的专科全科医学是一门强调“以人为本”的医学专科神农尝百草，一日而遇七十毒

医学是人民大众在生产、生活中创造出来的

游方郎中不分科，被尊为郎中，郎中是官名

张仲景善治温病，叶天士长于杂病，也不分科西方医学与教会关系密切教士兼医生，医生即教士，生活在群众之中崇尚自然疗法，也不分科给人以帮助，给人以安慰战争促成了医学的最先分科，

科技的发展为分科治疗奠定了基础第一次世界大战带来内外妇儿的分科第二次世界大战之后进一步发展了三级学科

从不分科到分科是医学的一个发展，使千千万万的生命受惠。抗生素的普遍使用，外科技术的发展，使许多疾病得以治愈，形成人们对高科技医学的崇拜医学逐渐把人看成是

一个疾病的载体

一个药物反应的试管医学对人的冷漠也使病人对医疗生畏随着传染病被控制，营养缺乏症被纠正。科技进步、经济发展、人口老龄化，各种慢性非传染性疾病已经成为健康的主要杀手这些疾病需要终身的医学照顾（care），而不是短时间的精确的生物治疗（cure）社会的变革、快节奏的生活，社会和心理的压力心理问题、身心疾病增加医学模式转化

生物心理社会模式

单一生物学的治疗已经不能满足

高科技的生物治疗使医疗费用无限增长各国政府已经难于忍受

大量的社会财富用于“打救落水者”

“为什么不到上游去看看，

他们是怎么落水的”

“碰鼻子转弯”

严峻的事实迫使人们思考医学的出路人们呼唤全科医生的回归

当然不是复古，不是排斥科技的进步

是赋予现代医学以新的概念

是使医学回到“以人为本”的基点上来相对于专科治疗，以人为本的全科医学理念又重新被越来越多的专家学者认可。二者相辅相成，缺一不可。本章基本内容全科医学，全科医学的基本原则与特点全科医学与相关学科的关系1957年英国爱丁堡大学医学院首先成立全科医学系英国和加拿大的临床医师中50％从事家庭医学工作英国是世界上家庭医学制度最完善的国家全科医学科的历史全科医学科的历史1969年全科医学被批准为美国第二十个医学专业

—里程碑1971年美国家庭医师学会成立（AAFP）

—专业实体1980年全美136所医学院中，83％设置了全科医学科，371所医院成为家庭医师进修医院

我国全科医学发展80年代后期传入我国1993年11月中华医学全科分会成立全科医学系走进大学全科医学、全科医疗和全科医生全科医学定义

面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科全科医学（GeneralPractice）是全科医生在为个人及家庭提供连续性、综合性卫生保健服务时所运用到的知识和技能全科医生是全科医疗的执行者，能从事内外科各领域的服务并能利用社会资源及专科咨询为病人及其家庭提供协调性服务全科医学的性质全科医学是一门临床学科基本观念：整体医学观独特的方法论：系统论基本原则具体的服务方法或手段独特的服务内容全科医学的性质全科医学是一个广度上的综合医学专科知识范围广，综合各临床医学专业知识在一定深度上朝横向发展

其他临床医学学科全科医学与其他医学专科的关系内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术

全科医学（广度上的专科）来自其他学科的知识和技术（深度上的专科）全科医学的性质全科医学是一门以家庭为保健单位的医学学科全科医学的核心内容是：以家庭为单位的初级保健服务全科医学的性质全科医学是一门注重艺术胜于技术的医学学科全科医学是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要的学科。因而被认为是最具人性化的医学学科全科医学的内容概论部分：全科医学的基本概念，临床方法和相关技术社区常见的健康问题：如何应用概论中的方法去综合解决社区中的常见健康问题全科医学的基本原则与特点一、基层医疗保健（PrimaryCare）

基层医疗指第一线的，以门诊为主体的医疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础，也是患者进入医疗保健系统的门户

基层医疗保健二级医疗三级医疗卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）

全科医学是基层医疗的守门人首诊服务：公众为其健康寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健服务全科医师是基层医疗服务团队的核心

基层医疗的医师包括全科医生、康复治疗师、心理医师、社区护士等全科医疗是高素质的基层医疗二、人格化照顾（PersonalizedCare）以人为中心，非以病为中心的照顾重视患者社会心理状态良好的医患关系人格化照顾例子：高血压病的个体化处理耐心解释具体指导多次提醒三、综合性照顾（ComprehensiveCare）

综合性照顾是全科医疗的全方位或立体性的表现，是全科医疗的一个重要原则服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制服务内容:医防保康教计六位一体服务范围:涵盖个人、家庭、社区服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具服务层面：生物、心理、社会综合性照顾含义社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区综合性照顾模型四、连续性服务(continuityofcare)从生到死：生命周期健康-疾病-康复：疾病周期（三级预防）持续责任：任何时间、地点基因母亲营养及胎儿的发育情况基因营养发育肥胖肥胖、少锻炼、饮酒、吸烟、不合理营养环境、行为和生理性的危险因素胚胎期婴儿及儿童期青少年期成年期累积的危险度NCD的预防策略－生命全程的方法建立家庭保健合同:固定医患关系建立预约就诊制度:保证下次会面建立慢性病的随访制度:不失控建立急诊24h的电话值班制度建立完整的居民健康档案:家系图，慢性问题目录，SOAP式病程记录，会转诊记录，周期性健康检查预防记录实现途径五、协调性服务

针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）协调性服务例子：三个消化性溃疡病人卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力六、可及性服务（accessiblecare）全科医疗能满足社区居民80％以上的健康需求，是结束社区居民盲目就医的最佳途径全科医疗的可及性地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）

七、以家庭为单位家庭结构与功能家庭成员的健康家庭生活周期中的健康问题管理顺延性家庭服务规划性家庭服务以家庭为单位的照顾类型全科医师，病人，家庭的三角关系全科医师家庭病人全科医师家庭诊治工作的步骤

稍微涉及家庭提供医疗信息和咨询

感情上支持诊断与干预家庭

治疗八、以社区为基础的照顾

社区的定义：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要COPC(community-orientedprimarycare)

将全科医疗中的个体和群体照顾紧密结合，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的参考模式COPC特征提供社区中个人与家庭基层医疗保健照顾，特别强调持续性评估健康需求，计划与提供服务以及评估其效果时应该以整个社区为重点来进行COPC步骤定义特定人群找出所定义人群中所存在的健康问题按照健康需求的优先次序决定解决问题的方案，实施干预计划监控计划完成以及效益评估九、以生物－心理－社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-socialmedicalmodel)——

1977年美国医生GL.Engle首先提出：健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康

生物－心理－社会医学模式

是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况医学模式的变化：神灵主义、机械论、生物、现代生物－心理－社会医学各种家庭功能评价表心理健康评价表危险因素评价表（尚在发展中）

……

“三维健康测量工具”的研究：

COOP-WONCA量表实现工具实施方式（BATHE)BackgroundAffectTroubleHandlingEmpathy三维诊断的例子：一男死于肺癌，病因是吸烟过多吸烟过多由于神经质神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻对老人、孩子态度不同而争吵）三代同室是因为住房拥挤

生物学诊断是“肺癌”

心理学诊断是“神经质”

社会学诊断是“住房拥挤”十、以预防为导向的照顾全科对人－家－社健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务预防服务类型社区预防：公共卫生人员为主临床预防：以全科人员为主一级预防：健康教育和咨询二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期诊断与治疗三级预防：防止并发症与康复训练实现途径疾病预防计划周期性健康检查表根据家庭基本情况，生活周期等制定周期性健康维护计划建立针对人群的预防医学档案25-49岁男性健康计划检查表胆固醇饮食和锻炼快速BG肥胖筛查饮酒问题性行为吸烟MHR加强十一、采用团队合作形式(teamwork)

门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队

…社区网络本身：

全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…

国外社区卫生服务人力包括:团队合作的具体方式包括：

a.全科医疗机构内部的团队合作

b.与其他专科合作（会诊、转诊）

c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作．

全科医疗机构内部的团队合作全科医生应有专科特长：

（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等）全科医疗团队组合

全科医生1～3名，适当配备必要的协同人员（如妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）强化协作意识：

全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊咨询，互相替补，共同协作

全科医疗外部团队的合作卫生系统内的合作：会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式全科医疗能解决90％健康问题必要时转诊、会诊。转诊率2.5％左右，会诊率一般高于转诊率

双向转诊——

把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生，

问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便指导继续治疗或康复

全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生，即使病人在外地手术也应保持密切联系

卫生系统外的合作

卫生工作是全社会的工作政府（积极领导）群众（承担自己的社会责任和义务）各行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康）应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）生物心理社会健康疾病康复生

死

全科医疗“四维”服务模式

个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务全科医学与其他学科关系全科医疗与专科医疗的区别专科医疗与全科医疗在哲学上的区别

专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性+艺术性+公益性证据科研结果科研结果+顾客体验方法还原分析整体综合(还原基础上)全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强

(1:5万－50万)照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难或罕见问题

(未分化者多见)(多为已分化)技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵特性全科医疗专科医疗方法综合分科责任持续性,生前死后间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主态度健康为中心