科内讲座-疱疹后疼痛

带状疱疹后神经痛postherpeticneuralgia12varicellazostervirus(VZV)3PrimaryVZVinfection,whichusuallyoccursinchildren,resultsinchickenpox(varicella),afterwhichthevirusbecomeslatentinganglionicneuronsalongtheentireneuraxis.Yearslater,ascell-mediatedimmunitytoVZVdeclineswithageorfromimmunosuppression(suchasinorgan-transplantrecipientsorpatientswithcancerorAIDS),VZVcanreactivatetocausezoster(shingles).Zosterisoftenfollowedbychronicpain4567891011带状疱疹后神经痛临床表现：沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合后发生占9%-14%（60岁中50%，70岁中75%）女性多见多见于三叉神经的眼支和胸部持续烧灼痛或穿刺痛12分期：急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)与带状疱疹后疼痛（PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。分为三个时期：急性期HZ：指出疹最初30天内的疼痛；慢性期PHN：指急性期后持续疼痛超过三个月者；亚急性期:介于两者之间的为亚急性期。

13带状疱疹性神经痛伴疱疹出现特点:烧灼样痛剧痛电击痛难以忍受痒

疼痛可在皮疹前,多与皮疹同时出现14疱疹后神经痛（PHN)皮疹消失后3月仍有痛临床定义多变，1-6月区域位于急性期痛的区域持续时间多变老年人群多疱疹后10-15%DN4问卷:医生他评量表4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.烧灼痛 痛性发冷电击样 蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛

是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10

总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛发病机制---痛觉传导/调节通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘脑束外周神经外伤下行调节上行传入

疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要神经病理性疼痛中a-2-d

和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多

VGCC被传送到背角的神经末梢VGCC数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加

疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain200819HowtotreatPHN研究 N 药物 疗效 安慰剂疗效Watson1982 24 阿米替林 67% 5%Max1982 24 阿米替林 47% 8%Kumar1990 19 去郁敏 63% 11%Watson199232 阿米替林 44% 马普替林18%Watson198515 阿米替林 60% SSRI7%NNT=2.8神经病理性疼痛各种药物的NNT（numberneededtotreat）药物试验数目、类型中枢性疼痛周围性疼痛痛性多神经病疱疹后神经痛周围神经损伤三叉神经痛HIV神经病复合的神经病理性疼痛三环类抗抑郁药16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴喷丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片类镇痛药6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗剂5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用药4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=nostudiesdone;NA=dichotomizeddatanotavailable;NS=relativerisknotsignificantAnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.各类药物的疗效和安全性比较110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51个平行设计试验。根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.各类药物的疗效和安全性比较抗抑郁药26个试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）三环类-有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病NNT：三环类2.1-3.1；SNRI5.1；SSRI7NNH：三环类14.7；SNRI16抗癫痫药41个试验：加巴喷丁NNT5.1NNH26.1；普瑞巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT3.7NNH7.4；托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个NNT7.4，NNH6.3加巴喷丁NNT5.1，说明疗效确切。NNH很高，达26.1，说明安全性很好。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.（续前页）阿片类镇痛药11个试验：吗啡（PHN、PDN、幻肢痛，NNT2.5）羟考酮（PHD、PND，NNT2.6）两者的NNH17.1曲马多（痛性多神经病、PHN，NNT3.9，NNH9）NMDA拮抗剂7个试验：美沙芬（PDN有效，NNT2.5，PHN无效，NNH8.8）美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效）利鲁唑其它：大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病NNT3.2）辣椒素11个试验（PHN有效NNT3.2，PDN疗效不确定）利多卡因胶或贴4个试验AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.24HowtotreatPHNPracticeParameter:TreatmentofPostherpeticNeuralgia

AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM.Dubinsky,MD;HaidarKabbani,MD;ZiadEl-Chami,MD;ChristineBoutwell,MD;andHassimAli,M.D.

PublishedinNeurology2004;63:959-965

25HowtotreatPHN以下为首选治疗(LevelA,ClassIandII):加巴喷丁TCAPregabalin阿片类5%利多卡因贴剂26HowtotreatPHN加巴喷丁和TCA/pregabalin有效,是一线用药阿片类二线用药其他证据少或无效欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐疾病类型一线推荐二线推荐糖尿病痛性神经病度罗西汀、文拉发辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平手术中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多30神经病理性疼痛诊治专家共识，中华内科杂志,,2009,48:526⁃528.VGCC被传送到背角的神经末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

结合，抑制VGCC的传送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多

*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触神经递质a2-d亚基Ca2+通道突触突触突触神经递质普瑞巴林Ca2+通道a2-d亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控Ca2+通道普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果PHN可灵活剂量：150-600mg/日最早第2天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月DPN可灵活剂量：150-450mg/日1周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月三叉神经痛75-600mg/日外周神经痛糖尿病周围神经痛疱疹后神经痛外伤后神经痛可灵活剂量：150-600mg/日中枢神经痛脊髓损伤后神经痛卒中后神经痛/丘脑痛纤维肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可灵活剂量：150-600mg/日癌痛普瑞巴林全球适应症美国欧洲香港中国癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）--纤维肌痛FMS--纤维肌痛FMSIII期研究--广泛性焦虑GAD广泛性焦虑GAD--带状疱疹后神经痛PHN神经病理性疼痛NeP(中枢、外周)神经病理性疼痛NeP(中枢、外周)PHN糖尿病周围神经痛DPN申请中普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果化疗后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏头痛/头痛治疗与预防125~600mg/日可有效降低头痛/偏头痛强度或频率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癫痫部分发作150-600mg/日可有效改善癫痫部分发作GAD150-600mg/日治疗第1周即出现焦虑症状的缓解线性药代动力学：疗效可预估阿片类药物吗啡(成瘾性)曲马多（100～300mg/d，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。神经病理性疼痛-药物治疗非甾体类抗炎药（NASIDs）抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛）联合用药神经病理性疼痛-药物治疗局部治疗药物

辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。神经病理性疼痛-药物治疗局部治疗药物

5％利多卡因贴剂（FDA认证用于PHN）氯胺酮凝胶神经病理性疼痛-药物治疗神经营养药

维生素Bl、B6、B12等神经妥乐平GM1神经病理性疼痛-药物治疗利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞胸腰段的PHN可选择肋间神