M的SSI解决方案及研究进展v

2023/2/43M中国有限公司夏峥嵘手术部位感染的防控思路及研究进展关于SSI

什么是SSI？SurgicalSiteInfection-手术部位感染取代了原先外科伤口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名称SSI是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染SSI占医院感染17%SSI是外科病人最常见感染,占38%

SSI分类皮肤皮下组织深部软组织器官/腔隙浅表切口SSI深层切口SSI器官/腔隙SSI美国CDC认为，SSI是手术病人最常见的不良事件2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错，伤害和感染而导致的住院费用国内SSI现状国内SSI仅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有医院感染的10%左右SSI10%医院感染其它医院感染SSI分类国内SSI现状地点增加医疗费用（元）延长住院时间（天）北京11733232.65广东21287212湖北3336810山东4791521.4周清德，褚德发，高秀华。4种类型医院感染直接经济损失的配比病例对照研究。中华流行病学杂志，2001。22（2）：133-136黄文英等。外科手术部位感染损失的经济学评价。临床和实验医学杂志，2010。9（9）：655-656刘一新等。综合性医院医院感染经济损失病例对照研究。中华医院感染学杂志，2002。12（9）：660-661边绍兰等。山东省各级医院医院感染经济学评价。中华医院感染学杂志，2000。10（2）：100-101医院感染率每降低1%所节省的医疗费用就可以支付医院感染监控人员的工资及进行医院感染研究所需的一切费用国内SSI的病原菌调查*SSI的主要致病菌：金葡菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌……70%耐一种以上抗生素，G-菌中ESBLs检出率超过30%，G+菌中MRS分离率约40%！*：1.NosocomialInfectionNationalSurveillanceService(NINSS)betweenOctober1997andSeptember20012.外科手术切口感染病原菌的耐药性调查，中华医院感染学杂志，20103.医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测，中华医院感染学杂志，2002预防是关键！分析SSI的原因SSI是由很多变量因素产生的复杂的生物学的变化过程不可控因素可控因素细菌污染种植细菌负荷增加感染手术薄膜细菌繁殖SSI感染的过程皮肤准备无薄膜/薄膜起边所有接触伤口周围皮肤的物品细菌移行条件血液刺激薄膜回缩异体植入物关节置换支架等病人危险因素MRSA/MRSE菌落糖尿病肿瘤免疫力低下高龄创伤肥胖手术史植入物手术无植入物手术引起感染的细菌=100/g引起感染的细菌=1,000,000/g高风险的外科更需要持续的无菌保障骨科大关节置换术脊柱手术心脏手术:心脏瓣膜置换冠状动脉搭桥神经外科移植手术解决方案

手术人员35%口、鼻、手手术器械10%空气

5%SSI细菌来源**:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮肤50%切断SSI的四条途径手术部位皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室环境消毒

皮肤不能被灭菌只能消毒皮肤消毒的局限性20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。常驻菌不易被去除！！！S.Selwyn,H.EllisBritishMedicalJournal,1972S.Selwyn,H.EllisBritishMedicalJournal,1972消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复

完善的术前皮肤准备方案抗菌沐浴备皮皮肤消毒手术薄膜研究进展

清洁备皮消毒铺巾手术部位皮肤准备清洁

备皮

消毒

铺巾“需要时，手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备”

AORNRecommendedPractice“至少术前一天使用抗菌皂液进行沐浴”

1999CDCSSI预防指南“手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净；器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤

2002消毒技术规范

术前抗菌沐浴一项超过700名病人的研究显示，术前沐浴2次，洗必泰减少菌落数达9倍，而碘伏和间三氯二苯脲分别为1.3和1.9倍GaribaldiRA.Preventionofintraoperativewoundcontaminationwithchlorhexidineshowerandscrub.JHospInfect1988;11(SupplB):5-9研究进展

清洁备皮消毒铺巾手术部位皮肤准备清洁

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铺巾1965年，研究发现剃刀造成的皮肤损伤，可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖过去40余年的研究分析显示：手术前进行备皮和不进行备皮者,手术部位感染发生率无显著差异备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254备皮方式的选择？备皮操作建议剃刀vs不备皮手术区域无需备皮时，不备皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀vs备皮器备皮器备皮是预防SSI的更好的方法(IA)剃刀vs化学脱毛剂腹部清洁伤口手术，化学脱毛剂更利于降低SSI(IB)术前备皮的时间使用备皮器备皮，建议术前2小时以内进行(IB)研究进展

清洁备皮消毒铺巾手术部位皮肤准备清洁

备皮

消毒

铺巾去除皮肤上的污染和种植的细菌在最短的时间内尽可能的减少常驻菌尽量少的皮肤损伤预防微生物的再繁殖手术区域皮肤消毒的原则常用消毒剂的效能比较消毒剂(浓度)抗菌谱杀菌速度持久活性遇到血液或体液后失活安全性碘伏（10%）广谱中低一定程度会过敏反应较多酒精（70%）广谱快无无数据刺激性低，可能引起皮肤干燥洗必泰（水基，2%～4%）广谱中极佳不会刺激及过敏反应少洗必泰醇（洗必泰+酒精）广谱快极佳不会刺激及过敏反应少LarsonE.Guidelinesfortheuseoftopicalagents.AmericanJournalofInfectionControl1988;Vol.16;No.6;253-266.DentonGW.Chlorherxidine(Chapter16).InBlockss.Disinfection,SterilizationandPreservation4thed.;274-289.数据来源：临床研究研究对象：897名手术患者2004-2008年，6家中心清洁-污染切口洗必泰醇组431名，碘伏组466名结果：2％CHG＋70％酒精与传统10％碘伏比较，明显降低SSI发生率（9.5％vs16.1%，p=0.004)RabihO.Darouiche,M.D.,MatthewJ.Wall,Jr.,M.D.,KamalM.F.Itani,etc.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis.NEnglJMed2010;362:18-26洗必泰醇与碘伏用于手术部位消毒的效果比较研究进展

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铺巾良好的皮肤消毒+使用带有良好粘性的手术薄膜如何在手术切口周围创造无菌表面？“现在应该明确减少伤口污染可以降低伤口感染的风险.”——Raahave,D.,Woundcontaminationandpostoperativeinfection.Areview.Dan.Med.Bulletin(1991)38:481-485.手术铺巾（薄膜）的作用提供无菌表面防止细菌转移提供无布屑的表面区域隔离液体控制，医护人员职业保护手术薄膜可以降低SSI不完全正确手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染WesleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.对流液体渗透直接接触穿透粘性差的手术薄膜可能增加SSI手术部位会由于薄膜粘性差，引起对流，液体渗透，直接接触和穿透等情况，从而导致SSI的风险增加AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.薄膜“卷边”增加感染率持续抗菌是预防SSI的另一重要因素手术薄膜不要常规使用不含碘的普通手术薄膜，因为可能会增加SSI如要使用手术薄膜，应使用含碘手术薄膜，除非病人对过敏碘英国SSI预防与治疗指南抗菌型手术薄膜聚合物薄膜背衬—安全透气黄色的碘伏埋入薄膜的粘胶当中稳定地释放碘，提供持续抗菌作用聚合物背衬IIIIIIIIIIWoundContaminationRate(%)Nodrapeused(DisinfectedSkin)IodophorDrapeused(SterileSurface)*Significantdifferencep<0.05chi-squareWoundClassification9.1%*16.2%21.5%13.8%22.2%18.6%53.8%48.5%

含碘手术薄膜–降低伤口污染Dewan,VanRij,Robinson,Skeggs,andFergus,1987.TheUseofanIodophor-ImpregnatedPlasticInciseDrapeinAbdominalSurgery;AControlledClinicalTrial.Aust.N.Z.J.Surg.57:859-863.孕产妇感染现状近年来，HBV、HCV、TP、HIV感染呈上升趋势我国人群中HBsAg阳性率占10%王长云，李新平，李继红，孕产妇乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病筛查和分析，《中华中西医杂志》

2006年5月7卷9期

孕产妇感染率分析专科手术薄膜（积液袋）的特点含碘手术薄膜持续抗菌360。积液袋收集术中液体防止医护人员血液及体液暴露保持患者干燥节省术后环境清洁的时间结论：常规术前皮肤消毒不能完全清除毛囊及皮肤深层的细菌传统消毒剂如碘伏的抗菌活性会在接触血液后减弱抗菌手术薄膜可与切口部位皮肤紧密粘贴，防止皮肤菌落的移行和沾染切口薄膜中所含的碘能在手术过程中持续释放提供抗菌活性，这对时间较长的手术操作来说更有意义切断SSI的四条途径手术部位皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室环境消毒院内洗手的分类洗手类型要求方法普通洗手清除污垢和暂驻菌肥皂或清洁剂揉搓至少15秒消毒洗手清除和杀死暂驻菌抗菌皂液或无水洗手液擦拭至少15秒外科洗手清除或杀死暂驻菌；减少常驻菌抗菌皂液擦拭至少120秒或无水洗手液擦拭至完全干燥角质层

真皮暂驻菌又称为污染或非种植菌落不能在干燥的皮肤上繁殖通过洗手（机械作用）可以很容易地移除通常在皮肤上的生存时间不长是造成医院感染的主要病原角质层

真皮常驻菌又称为种植菌落，存在于皮肤较深层不易被机械的擦洗清除数量长时间保持稳定人体皮肤的永久居民较少成为院感致病源凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等目前主要的外科手消毒方法抗菌皂液揉搓或刷手碘伏洗必泰其它免洗外科手消毒液酒精+洗必泰外科洗手的进展石炭酸洗手肥皂刷手+消毒剂浸泡抗菌皂液刷洗或涂抹清洁+免洗外科手消毒液涂抹1800s1900s2000s皮肤损伤降低洗手依从性增加成本时间长传统的外科刷手理想的外科手消毒方法

使用广谱、快速的皮肤消毒剂具有持久抗菌活性消毒剂对皮肤没有刺激性和毒性含有大量的护肤成分使用和维护方便长期使用对人体安全免洗外科手消毒免洗外科手消毒液的配方0.5-1%CHG(葡萄糖酸洗必泰)+60-95%酒精酒精具有快速杀菌作用，但没有持久活性CHG具有持久和累积活性大量的保湿、护肤剂切断SSI的四条途径手术区域皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室环境消毒手术器具消毒植入物的风险管理David报道100例关节置换术中63%存在手术野的污染1生物膜的形成生物材料相关性感染Baird报导2Splashbasin（器械盆）的液体74%为污染术中发现吸引器头55%可能污染31.DavisN,CurryA,GambhirAK,etal.Intraoperativebacterialcontaminationinperationsforjointreplacement.JBoneJointSurgBr1999;81:8862.BairdRA,NickelFR,ThruppLD,etal.Splashbasincontaminationinorthopaedicsurgery.ClinOrthopRelatRes1984;187:129.3.RobinsonAH,DrewS,AndersonJ,etal.Suctiontipcontaminationintheultraclean-airoperatingtheatre.AnnRCollSurgEngl1993;75:254.手术室环境管理——人员手术室人员是细菌污染的主要来源之一手术室进出人员应严格限制手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍1某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染2,31.NelsonCL.Preventionofsepsis.ClinOrthopRelatRes1987;222:66.2.DaviesRR,NobleWC.Dispersalofbacteriaondesquamatedskin.Lancet1962;2:1295.3.WalterCW,KundsinRB.Theairbornecomponentofwoundcontaminationandinfection.ArchSurg1973;107:588.手术室环境管理——空气洁净1969，Charnley和Eftekhar报道，使用洁净手术室后，全髋置换术的术后感染率由9％降低到1％1未排除皮下缝合，抗生素使用等干扰因素近期文献未显示洁净手术室在使用抗生素的情况下，能够大幅度地降低感染率2,3CharnleyJ,EftekharN.Postoperativeinfectionintotalprostheticreplacementarthroplastyofthehipjoint.Withspecialreferencetothebacterialcontentoftheairoftheoperatingroom.BrJSurg1969;56:641.LidwellOM,LowburyEJ,WhyteW,etal.Effectofultracleanairinoperatingroomsondeepsepsisinthejointaftertotalhiporkneereplacement:arandomisedstudy.BrMedJ(ClinResEd)1982;285:10.MarotteJH,LordGA,BlanchardJP,etal.Infectionrateintotalhiparthroplastyasafunctionofaircleanlinessandantibioticprophylaxis.10-yearexperiencewith2,384cementlessLordmadreporicprostheses.JArthroplasty1987;2:77.关于层流的一些讨论垂直层流优于水平层流1在没有使用个人隔离装置时空气培养与手术部位细菌污染量并不一致2是否需要常规空气培养？层流使用不当，会增加感染风险3手术人，病人和出风口的位置关系？LidwellOM,etal.Effectofultracleanairinoperatingroomsondeepsepsisinthejointaftertotalhiporkneereplacement:arandomisedstudy.BrMedJ(ClinResEd)1982;285:10.FribergB,Inconsistentcorrelationbetweenaerobicbacterialsurfaceandaircountsinoperatingroomswithultracleanlaminarairflows:proposalofanewbacteriologicalstandardforsurfacecontamination.JHospInfect1999;42:287.SalvatiEAetal.Infectionratesafter3175totalhipandtotalkneereplacementsperformedwithandwithoutahorizontalunidirectionalfilteredair-flowsystem.JBoneJointSurgAm1982;64:525.AnnalsofSurgery•Volume248,Number5,November2008乱流层流手术室环境管理——器械准备在洁净手术间内打开器械包和在普通手术间比较，细菌携带量减少28倍1普通手术内打开器械包，在病人准备时，遮盖器械可减少4倍细菌量1大部分细菌是在病人准备时监测到的，所以，在皮肤消毒和铺巾后打开器械包，有利于减少器械的暴露2ChoskySA,ModhaD,TaylorGJ.Optimisationofultracleanair.Theroleofinstrumentpreparation.JBoneJointSurgBr1996;78:835.BrownAR,TaylorGJ,GreggPJ.Aircontaminationduringskinpreparationanddrapinginjointreplacementsurgery.JBoneJointSurgBr1996;78:92.其它

其它SSI预防措施预防性抗生素使用(AMP)输氧控制血糖控制病人体温预防性抗生素的使用围手术期抗生素究竟有无作用？什么时候给药？如何选择抗生素？给药方式？（单次/多次）给药途径？预防性抗生素的使用2847例择期清洁或清洁/污染切口研究抗生素使用应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时给药时间