奥施康定临床病例-汪国祥

奥施康定临床病例分享皖南医学院弋矶山医院介入科汪国祥肿瘤疼痛的概论

随着癌症诊疗技术的进步,癌症病人生存时间的延长,癌痛成为影响癌症病人生活质量的一个严重问题。大约30%--50%的癌症病人和75%--95%的晚期癌和转移癌病人都有疼痛的发生，由于临床现有治疗措施的局限性及现用药物的毒副作用，45%的癌症病人其疼痛未得到有效控制。目前，肿瘤疼痛作为影响有效抗癌计划进行、影响生存质量的重要因素已受到广泛重视，肿瘤疼痛的相关研究已成为全球性的重要研究课题。

肿瘤疼痛的原因和机制

现代医学认为肿瘤疼痛主要有以下原因：肿瘤直接压迫刺激神经、肿瘤骨骼转移(骨癌痛)、肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)的刺激、肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛、治疗后诱导的外周神经病变疼痛以及心理因素致痛。

肿瘤疼痛的原因和机制肿瘤造成骨质破坏、反应性肌肉痉挛、局部和血液钙离子浓度升高及炎症介质释放等都可能参与癌症痛的产生。但在癌症发展并没有出现炎症和神经损伤的早期阶段，已经出现痛觉过敏、触诱发痛和自发痛，并且不伴有炎症和神经损伤所引起的信号因子的变化，这些表明癌症疼痛有其独特的机制。

肿瘤疼痛的药物治疗目前癌性疼痛的治疗多遵循WHO三阶梯治疗原则，该方法能使70%-90%的癌症痛得到一定程度的控制。第一阶梯是对轻到中度疼痛的病人，选用非阿片类镇痛药，主要是非固醇类抗炎药；第二阶梯是对中度疼痛的病人，选用低剂量的弱阿片类药物，如可待因；第三阶梯是对中到重度疼痛的病人选用高剂量的强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼。奥施康定止痛的优势尽管目前癌症疼痛的药物治疗和非药物治疗方法多种多样，但在所有的止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌痛治疗必不可少的药物，对于中度及重度的癌症疼痛患者，阿片类止痛药具有无可取代的地位。盐酸羟考酮控释片就是这类新药的代表。奥施康定止痛的优势羟考酮是半合成的强阿片类止痛药，在常用阿片类药物中生物利用度最高，镇痛强度是吗啡的2倍左右，其控释片是羟考酮的单一制剂，主要特点是有即释和控释两种释放方式，起效迅速，控释全程，与吗啡相比，具有起效快、可跨越二、三阶梯用药、对神经病理性疼痛有效等优越性，为目前临床上治疗中、重度癌痛的一种新型强阿片类止痛药。药理作用盐酸羟考酮缓释片的主要成分为盐酸羟考酮，是从生物碱蒂巴因(Thebaine)中提取的半合成阿片受体激动剂，商品名为奥施康定。羟考酮主要作用于大脑和脊髓等中枢神经系统的阿片受体和平滑肌，是中枢性止痛药，其止痛作用无剂量封顶效应，同时还具有抗焦虑、止咳和精神放松作用

药代动力学特点

羟考酮控释片的口服生物利用度高，为60%-87%，药物吸收较充分，几乎不受食物种类及胃肠液pH的影响，生物利用度的个体差异较小，与其它阿片类止痛药相比，有明显的优势。羟考酮控释片采用的精确控释技术--AcroContin控释技术，使得该药在口服后1h内快速起效，并能持续稳定止痛12h，既可持续发挥止痛作用，又没有传统控释片起效较慢的缺点。

药效学

羟考酮属阿片受体纯激动剂，通过激动中枢神经系统的I型受体产生镇痛作用，为高效阿片激动药，无剂量封顶效应，可随疼痛的进展而增加剂量，用药剂量与血药浓度及药效作用之间相关性好。

药效学羟考酮控释片具有与即释片相同的镇痛效果及安全性，其药效作用个体差异较小，年龄及性别对药效作用影响不大。为了有效持续控制疼痛，只需增加每次用药剂量，无需增加用药次数，随着疼痛强度的增加，允许进行剂量滴定以达到在止痛效果和不良反应之间的最佳平衡。临床应用

盐酸羟考酮控释片适用于慢性疼痛患者，包括癌性疼痛及非癌性疼痛，可分别应用于中、重度疼痛的第二和第三阶梯的止痛治疗，是一种从二阶梯直接跨越到三阶梯的合理用药，期间不需要进行药物转换，并且可与各种非阿片类止痛药和辅助药联用，无需考虑药物间的相互作用。临床应用盐酸羟考酮控释片在用药第一周内就可以使中至重度癌痛患者达到满意的疼痛控制，而且对各种性质的疼痛(躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛)均有较好疗效，它具有1h内快速起效、12h持续强效和快速达到剂量滴定稳态的独特优势。临床应用羟考酮控释片还有一个特点，对于进食困难的患者，可采用直肠给药的方法，亦能获得较好的止痛效果。另外，慢性癌痛患者的生活质量都会受到不同程度的影响，临床研究表明，羟考酮控释片在缓解疼痛的同时还可以改善患者的生活质量，用药后患者的疼痛和失眠评分明显降低，躯体功能和整体生活质量评分明显提高。病例特点病人，男性，67岁。因右上腹部隐痛3月余，在当地医院行上消化道钡餐检查，提示有十二指肠降部占位，后行内镜检查示：十二指肠乳头部癌；于2010年9月在芜湖市第一医院行手术，开腹后发现肿块与周围粘连严重、固定，无法切除，即行胃十二指肠吻合术。切取淋巴结病理：十二指肠乳头部低分化腺癌。治疗过程术后疼痛有一过性减轻，术后4周入住介入科，行介入治疗术，体重渐渐增加，但上腹部疼痛症状又出现，并渐渐加重，评估NRS5分，疼痛部位在上腹部，性质为躯体痛，患者既往未行阿片类药物治疗；给予奥施康定起始剂量10mgPOQ12h，疼痛症状逐渐缓解，大约2周余，期间无爆发痛，无辅助用药，疼痛NRS降为2分。治疗过程术后3周起，疼痛又逐渐加重，评估NRS7分，反复评估给予调整奥施康定剂量达30mgPOQ12h，疼痛缓解，疼痛NRS降为2分，至第8周再次予以介入性动脉化疗+瘤体供血动脉碘化油和明胶海绵颗粒栓塞，疼痛迅速缓解，疼痛NRS为1分。因患者进食少，加上既往有便秘史,服药期间症状无加重，无其他不良副作用。治疗过程出院后一直按此剂量（30mg）维持，疼痛NRS评分为3分。术后4月，疼痛再次加重，NRS评分为8分，随即调整剂量40mgPOQ12h,并口服安定以辅助睡眠；疼痛NRS降为2分。无其他不良反应。治疗过程术后6月，患者出现不完全性消化道梗阻症状，行钡餐检查，提示：十二指肠不全梗阻，同时病灶侵犯胃体致胃与空肠吻合口梗阻，因无行支架植入的指征，即行胃肠置管减压，并再次行介入治疗（化疗栓塞），梗阻症状缓解；疼痛又加重，调整剂量80mgPOQ12h,维持治疗。治疗过程术后10月，疼痛加重，且出现完全梗阻，无法口服药物，改用直肠给药，疼痛症状缓解，维持3周后，再次加重；后在我科行经皮腹腔神经丛阻滞术，疼痛后一度完全缓解，停用直肠给药，NRS降为0分，仅维持4天，后又疼痛加重，再予以直肠给药，效果良好，一直维持治疗。术后12月多，病人因无法进食而致全身衰竭死亡。体会医生充分认识到疼痛对患者的危害，注意患者的精神状态和心理；接受患者的疼痛主诉，收集全面、详细的疼痛病史；尽早评估疼痛程度，尽早用药，早滴定，及时增减药量；应用即释药物控制爆发痛，注意患者反馈和情绪变化；体会可以应用辅助镇痛药物；不能口服者，可直肠给药；对止痛患者要注意监护，密切观察患者病情变化，分析病情变化原因，及时处理。结论奥施康定可以作为中重度癌痛患者的首选，具有快速