PEEP在机械通气中的应用

PEEP在机械通气中的应用

主要内容：PEEP的定义及工作原理PEEP的作用PEEP的临床适应症及禁忌症PEEP治疗的指标PEEP的分类PEEP的调节方法及范围PEEP的综合评价指标PEEPi的相关知识

PEEP：呼气末正压通气(positiveend-expiratorypressure，PEEP)定义：在指令通气的条件下，整个呼气相压力保持正值。这种机械通气机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压(呼吸道压力)的功能——就被称为PEEP。

PEEP的工作原理机械通气机借助呼气阀，在呼气期，当气道压力大于PEEP时，呼出气排出，至肺内压或气道压等于PEEP值，并在呼气末保持这个水平，故在整个呼吸周期，呼吸道压力均为正压(高于大气压)。目前，大部分机械通气机均具备PEEP装置，PEEP水平可以调节。水封瓶（underwaterscal）：

出气管位于水面下的长度即为PEEP值。EmersonPEEP阀：水面的高度即为PEEP值。负荷弹簧PEEP阀：弹簧的压力可调出PEEP值。球式PEEP阀：球的重量即为PEEP值。磁性PEEP阀：根据磁铁和磁棒的距离调节PEEP值。球囊PEEP阀：通过各种途径向囊内注入气体，球囊膨起，阻碍呼气产生PEEP。喷射PEEP装置：对着出气口给于一个喷射气流，阻止呼出气排出。当两个气流的压力达到平衡时，即产生PEEP值。PEEP对机体的作用有利作用不利作用PEEP对机体的有利作用1、应用PEEP后可以防止肺泡萎陷，是FRC增加，气体交换面积增加。2、应用PEEP可以改善肺的顺应性。3、应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态。4、血管外肺水重新分布PEEP对机体的有利作用5、PEEP使正常的胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，心输出量下降。6、应用PEEP可以改善通气血流比（VA/Q）失调，增加正常VA/Q比例的肺组织，减少肺内动静脉分流，改善氧合。PEEP对机体的不利作用1、回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者的患者，发生血压下降的机会多；2、使肺泡破裂和气胸的发生机会增加；PEEP对机体的不利作用3、PEEP能扩张肺泡，使肺间质—肺毛细血管静水压增加，能引起肺泡或肺间质的水肿；4、PEEP还可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，无效通气增加；5、有人认为PEEP能损害肺组织，减少肺表面活性物质；但也有人认为，PEEP能促进肺泡表面活性物质的生成，此点尚待探讨；PEEP对机体的不利作用6、PEEP对脑血流（CBF）和颅内压（ICP）的影响；7、PEEP对肾血流和肾功能的影响；8、PEEP对肝脏的影响；9、PEEP对周围组织器官循环的影响。

PEEP对机体的不利作用还取决于以下几个因素：平均气道压肺胸顺应性右心前负荷右心后负荷PEEP的临床主要适应证：低氧血症，尤其是ARDS患者。重症哮喘、COPD患者。肺炎、肺水肿。大手术后预防肺不张，尤其是全麻病人。充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAP。新生儿呼吸窘迫综合征。应用PEEP的禁忌证：未经治疗的气胸或张力性气胸其他各种类型的气压伤支气管胸膜瘘应用PEEP相对禁忌症：低血容量状态单侧肺损伤近期内行肺切除术后颅内高压采用PEEP治疗指征：

1、FiO2为0.8时，PaO2始终低于60mmHg者。2、FiO2为1.0时，P(A-a)O2低于300mmHg

者。3、肺内分流﹥30%。4、肺顺应性显著降低者。根据临床监测方法及实现目标的不同将PEEP分为：最佳PEEP(bestPEEP)理想PEEP（optimalPEEP）更好的PEEP（preferredPEEP）

基本PEEP（leastPEEP）最佳PEEP的选择方法

1、

以氧合指标作为选择最佳PEEP的方法2、

以呼吸力学的改善作为选择最佳PEEP的方法3、根据Pa-etCO2确定最佳PEEP4、提倡采用综合手段确定最佳PEEPPEEP的调节方法

1、ARDS时应尽量确立最佳PEEP。2、从低水平开始，每次调节升高2~5cmH2O，稳定15min后判断是否合适。3、PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加。

4、病情稳定后应逐渐撤销PEEP，每次递减2~5cmH2O，每次间隔1~6h。

临床上PEEP常用调节范围：

1、低水平PEEP1~5cmH2O2、中等水平PEEP5~20cmH2O3、高水平PEEP＞20cmH2OARDS患者PEEP的调节PEEP的综合评价指标：

1、

呼吸肌的运动情况是否改善？2、

人机失调情况是否改善？3、

气道压力是否明显增加？4、

患者的主观感觉是否改善？5、

循环功能是否受到影响？6、

气体交换情况是否得到改善？机械通气效果的观察项目：

应用PEEP时的吸痰问题：

当病情严重时，即使短时间的撤离PEEP也可引起严重的低氧血症，此时吸痰应尽量不断开呼吸机。内源(内生)性PEEP(PEEPi)

或自发性PEEP(auto-PEEP)：

生理性PEEP（physiologicPEEP）自发性PEEP(auto-PEEP)内在的PEEP(internal—PEEP）PEEPi的发生机制：

当存在呼气气流受限时，在有效呼气时间内不能将吸入的潮气量充分排出。呼吸力学的容积特点表现为EELV大于Vr。压力特点表现为呼吸系统的弹性回缩力未达到平衡，肺泡内压力仍高于气道开口处压力。

PEEPi产生的原因：

呼气阻力增加

呼气时间不足PEEPi

对机体的作用：1、降低吸气肌功能；2、增加呼吸作功和氧耗量；3、增加呼吸困难；4、影响吸气触发；5、增加肺泡压致气压伤危险性增加；6、影响静脉回心血量和右心室功能，导致心输出量下降。PEEPi存在的参考指标：

1、动用腹部呼吸肌（腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌）常提示呼吸困难2、临床出现难以用循环因素解释的低血压3、对于机械通气患者，流速时间曲线监测可见呼气末持续气流PEEPi的分类及测定方法：PEEPi的处理措施：

降低气道阻力：降低气道阻力是缓解PEEPi的根本措施

降低通气需求

检查机械通气设置

合理应用外源性PEEP

参考文献王保国，周建新主编。实用呼吸机治疗学。第2版，北京：人民卫生出版社，2005张波，高和主编。实用机械通气治疗手册。第2版，北京：人民军医出版社，2006周建新，席修明主编。机械通气与呼吸治疗。北京：人民卫生出版社，2007袁麟标，邓念强，张平，邓汉涛。31例COPD呼吸机械通气治疗中AUTO-PEEP测定及处理。海南医学。2006年第l7卷第8期王佩燕。ARDS救治应另辟蹊径。世界急危重病医学杂志。2005年5月杜娟(综述)高占成(审校)