抗菌药物督导表

二级以上医院抗菌药物临床应用管理督导评估工作表受评单位：医院时间：月日检查人：检查项目，检查内容及检查要点，.评分要点分值得分1.医疗机构抗菌药物科学化管理（人乂5）长效机制建立1.1抗菌药物科学化管理（AMS）工作组1.1.1抗菌药物科学化管理（AMS）制度完善，人员构成合理，有工作制度和工作记录，有明确的年度、季度工作目标，并定期检查、执行、反馈、纠正，目标重点围绕遏制碳青霉烯耐药医院发布红头文件，明确AMS管理会、AMS-MDT,AMS小组进临床和抗感染知识培训开展计划，重点围绕遏制碳青霉烯耐药趋势。1.1.2AMS有明确的主要负责人，成员职责分工合理明确，符合《山东省抗菌药物科学化管理（AMS）专家共识》要求。1.1.3AMS医院AMS小组组长、医务处等管理部门对抗菌药物管理政策和文件、尤其是2017年国家与省卫计委的10号和26号文件的政策解读；更新管理制度；1.2特殊使用级抗菌药物管理1.2.1特殊使用级别抗菌药物用前需送检，

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前需微生物送检，送检率不低于80%。1.2.2，特殊使用级抗菌药物明确处方权限，副高或正高以上。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，需越级使用抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指证，于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续随机抽取10份有使用特殊使用级抗菌药物的病历。1.2.3特殊使用级抗菌药物会诊符合相关规定；组建会诊专家团队，会诊专家分区域或科室职责划分，填写详细的会诊资料和会诊建议。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，需紧急使用抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指证，于24小时内补办会诊使用抗菌药物的必要手续出示“特殊使用级抗菌药物会诊人员”名单文件；随机抽取10份有使用特殊使用级抗菌药物的病历。1.2.4医院对碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理，专档管理结合到信息系统，每个病人医务人员在使用前进入信息系统填写，每天药师系统审方、收集、汇总、分析查看碳青霉烯类抗菌药物和替加环素专档管理资料。1.3微生物室严格执行实验室操作规范，提高细菌真菌感染的病原诊断水平1.3.1指导临床规范采集、送检微生物检验标本，提高标本合格率和送检率。1、在微生物室或临床科室查看医院微生物标本采集相关技术性文件和培训沟通记录等资料。

2、随机抽查临床医生和护士描述或演示微生物检验标本送检指证和方法。1.3.2根据临床需求，严格按照实验室操作规范开展病原学准确、快速向临床报告微生物检测结果。现场查看微生物室人员、设施配置、工作流程，调取实验室病原学检测数据及微生物检验报告单。1.3.3加强与临床科室的沟通，指导临床正确解读、应用病原学检验结果，制定基于药敏检测结果的临床诊疗决策。访谈临床医生，评价微生物检验在感染诊疗中发挥作用情况。1.3.4按时向国家和省细菌耐药监测网报送监测数据，针对监测网反馈的问题及时改进工作查看相关资料。1.3.5建立完善细菌耐药监测、预警机制。微生物室至少每半年1次汇总分析全院和重点科室（ICU、血液科病房、呼吸科病房等）病原菌分布和细菌耐药监测数据。随机抽查临床科室相关资料。1.3.6按时向国家和省细菌耐药监测网报送监测数据，针对监测网反馈的问题及时改进工作查看相关资料。1.4医院感染管理处医院感染管理处对院内感染的预防和管控落实情况；落实医院感染防控措施，加强医院感染防控重点部门、重点环节及多重耐药菌医院感染防控随机抽查任意一个月资料以查证。是否有针对管理人员措施，有感染监

测、预防、跟踪和报告，了解本机构及周边感染情况及趋势针对医院人员是否有抗菌药物处方规范，医疗操作规范，面向患者的沟通及指导工作。耐药性感染类型、实验室检测结果等现状及跟进1.5药学部门临床药师对容易产生耐药问题的重症监护病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等碳青霉烯类药物和替加环素用药情况日常监督，有定期督导评价分析数据。用药医嘱审核、不合理用药干预、对患者合理用药宣教。随机抽查任意一个月资料以查证。2.感染性疾病多学科诊疗协作（机01）小组工作开展情况，一一…2.1医院建立感染性疾病多学科诊疗协作（MDT）小组，工作职责明确建立有感染性疾病的MDT小组，开展实际工作查看成立文件及工作记录；通过访谈了解各部门的分工，现场访谈相关部门人员。2.2MDT小组人员构成合理MDT小组成员需涵盖呼吸、血液、重症医学、药学、检验、影像等核心科室（专业）人员，按实际工作需求增加病理科、院感科、信息中心等专业人员。2.3MDT小组定期进行病例讨论2.3.1每月至少组织1次感染疾病病例讨论，对抗感染治疗和抗菌药物临床应用情况进行分析评价，随机抽查任意一个月资料以查证。2.3.2定期举办针对有使用碳青霉医院发文或通知组织开展MDT,随

烯类药物和替加环素的抗感染病例讨论，MDT病例重点选取药师病例抽检督导检查碳青霉烯耐药不合格使用病例机抽查任意一个月资料以查证。2.4MDT工作有成效临床发生疑难危重感染性疾病时，及时组织由抗感染相关专业临床医生、临床药师和临床微生物专业技术人员等相关人员参加的多学科会诊，共同讨论制定诊疗方案查看疑难危重感染性疾病病历。3.AMS在临床重点科室的工作定期召开在重点科室召开AMS会议3.1组织本科室医师学习有关抗菌药物临床应用管理相关制度规范，并落实重点检查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室，考查科室AMS管理工作实施、科室医务人员参加抗菌药物临床应用和规范化管理知识培训和考核情况。3.2科室了解本科室细菌耐药数据，分析、解析。重点检查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室。3.3有对科室碳青霉烯类药物和替加环素用药情况的评价和分析，针对性措施，有效控制碳青霉烯类药物和替加环素耐药数据重点检查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室。3.4科室感染控制数据。重点检查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室，了解多重耐药菌发现率、多重耐药菌检出率，清洁切口围术期用药是否规范，有无医院感染聚集性事

件，组织或参与MDT医院感染病例讨论，医院感染管理部门是否定期督导等。3.5科室碳青霉烯类、替加环素等特殊使用级抗菌药物会诊流程符合相关规定。重点抽取症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室有使用特殊使用级抗菌药物的病历。3.6AMS小组定期进入临床科室，对科室抗菌药物应用进行指导、咨询和点评。重点关注碳青霉烯等特殊级别抗菌药物使用量大，药师病例抽检督导检查不合格的科室，对点评结果和不合理病例汇总，结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的