卫生部病历质量评价标准

卫生部《病历质量评价标准》卫生部《病历质量评价标准》国家卫生部病历质量评价标准医院名称： 病历ID号： 总分病历质量等级：入院记录（25分）项目目

分值 检查要求 扣分标准1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范简明扼要不超过20个主诉超过20个字未导字，能导出第一诊断 第一诊断

扣分得分分值/项2主诉 2 主诉不规范或用诊断代主要症状及持续时间，现病史 8

原则上不用诊断名称代替1.现病史与主诉相符起病时间与诱因时间、性质、程度描述；伴随症状与体征症状与体征诊断治疗经过及效果

替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷

1211/项1/项1/项（1二便等） 全既往一般健康情况、心既往史 3个人史 1

血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史染病史，输血史药物过敏史病接触史及不洁性生活

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的缺手术、外伤史，传染病史，输血史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史婚姻、月经、生育史缺项

1/项1/项10.50.5生育史 或不规范体格检5查辅助检

记录与疾病有关的遗传家庭史1或具有遗传倾向的病史及家庭史1或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表专科检查情况全面、正（限有专科要求的病历

缺遗传史少于三代家庭成员部包块未用图表示与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或

10.50.51/项2/项2/项1 1查诊断 3

查日期、外院检查注明医院名称序有医师签名

记录有缺陷无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规 1范、排序有缺陷缺医师签名 2*（或再次入院*单项记录）由经治医师在患者在患者入院后24小时内否决入院后24小时内完成 完成二、病程记录（40分）项目 分值 检查要求1.*首次病程记录由经治

扣分扣分标准 得分分值首次病程记录

或值班医师在患者入院后8小时内完成52.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强

*无首次病程记录或未在 单项患者入院后8小时内完成 否决照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提炼，条 2理不清上级医师首次查 5房记录日常上级医师查 5房记录日常病程15记录

3.中的难点进行分析讨论4.对患者诊治的整体思路1.*上级医师首次查房记48发现价诊疗效果析以及对诊疗的意见职务、讨论意见等上级医师查房加分项处理措施及效果按规定书写病程记录2131

无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够、鉴别诊断不够诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容*48未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同主治医师日常查房无内或其他缺陷副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见的病例未进行疑难病例或记录内容有明显缺陷主治医师查房记录每周2次以上副主任医师查房记录每周1次以上未记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等未按规定记录病程记录

422单项1431-31-31-3111/次1/次处理意见及效果由及效果记录住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及必要时请患方签名48的，会诊意见要具体意见及执行情况*24项目 分值 检查要求操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名输血或使用血液制品容包括输血指征、输血种日常病程续上类及量、有无输血反应记录6内容相一致

未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷及执行情况*4扣分标准注意事项及操作者姓名输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷抢救医嘱未在抢救结束后6抢救记录内容有缺陷开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

1/次1/次22/次1/次1/次单项扣分得分分值1/次1/次31/次23录、阶段小结应在规定时录、阶段小结间内完成 未在规定时间内完成 2交班与接班记录，转出与2转入记录雷同同意出院的病程记录其他

缺上级医师同意出院的记1录病程书写有其他欠缺、缺 酌情陷、漏项 扣结。包括简要的病情、术手术前无小结或有缺项、1前诊断、手术指征、拟施漏项等手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录者的记录

择期中等以上手术无术前单项讨论记录 否决无手术者术前查看患者的3记录有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录 2围手术期10记录

术后访视患者的记录*手术记录于手术者在24术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓术中出现情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

看患者的病程记录*24非手术者或一助书写的手术记录缺项或写错或不规范无手术医生签字(包括由一助书写的)无麻醉记录和处理措施

2单项否决50.5/项2单项1/项间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

缺项或写错或不规范 0.5/项缺术后病程记录或记录不术者在术后即刻书写完

规范缺项或写错或不规范

20.5/项术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项33看患者的记录

3程记录3级医师查看患者的记录

1/次1三、出院(死亡)记录10分项目 分值 检查要求)24主诉、入院情况、入院诊抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。

扣分标准*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因、死亡时间

扣分得分分值单项1/项20.5/项出院(死亡)记录

断明确、全面求

出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷不符合诊疗规范要求缺死亡病例讨论记录

1-23-102日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

死亡病例讨论记录不规范 1四、病案首页5分扣分项目 分值 检查要求 扣分标准 得分值单项*首页病历信息未填写病案首5页

各项目填写完整、正确、规范 某项未填写填写不规范填写错误10

否决/项扣分项目 分值 检查要求 扣分标准 得分值**手术麻醉输血及有 单创操作病例无患者签名的创操作病例应有患者签署 否决知情同意书知情同意书

创操作知情同意记录规风险、患者签名、医师签名等103.意书并签名的医疗文书权委托书

缺项或写错或不规范使用自费项目无患者签名的知情同意书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书非患者签名无授权委托书非授权委托人签署知情同意书

/项1121六、医嘱单及辅助检查单5分项目 分值 检查要求具或停止时间

扣分扣分标准 得分分值医嘱开具或停止时间不明1确医嘱内容不规范或有非医医嘱单 2辅助检

整、规范、禁止有非医嘱内容应有医师的亲笔签名48血尿常规化验结果

1嘱内容医嘱无医师签名 1住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄 1门诊化验结果已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果 23 结果记录 记录查手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿未完成术前常规检查常规、血型、心电图、胸片)

0.5/项齐规范，结果有标记化验单粘贴准确无误整无遗漏

检查报告单粘贴不规范、1异常结果无标记化验报告单粘贴错误 1缺对诊断、治疗有重要价2值的辅助检查报告单七、书写基本原则5分扣分项目 分值 检查要求 扣分标准 得分值*严禁涂改伪造病历记 单项有涂改或伪造行为录 否决修改时应用双划线