二级医院持续医疗质量管理改进指标体系解读讲义(王元林)

持续医疗质量管理改进指标体系解读

贵州省人民医院王元林内容提要建立健全院、科二级质量管理组织（25分）实施全程医疗质量管理与持续改进（35分）医疗技术管理（25分）主要专业部门质量管理与持续改进（240/330分）非手术科室质量管理与持续改进（15分）手术科室质量管理与持续改进（15分）门诊工作质量管理与持续改进（10分）急诊质量管理与持续改进（30分）重症医学质量管理与持续改进（30分）临床检验质量管理与持续改进（30分）病理质量管理与持续改进（15分）医学影像质量管理与持续改进（25分）药事质量管理与持续改进（55分）输血质量管理与持续改进（15分）建立健全院、科二级质量管理组织（25分）医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作科室主任全面负责本科室医疗质量管理医疗质量管理实行责任追究制实施全程医疗质量管理与持续改进（35分）制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范与控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理加强全员质量和安全教育，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”做到人人达标

医疗技术管理（25分）医疗技术管理符合国家有关规定开展新技术、新项目应具有相应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案开展新技术的全程追踪管理和评价医疗技术科研必须符合伦理学原则，按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用医院至少应有一个重点专科

非手术科室质量管理与持续改进（15分）住院患者均有适宜的诊疗计划；持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

手术科室质量管理与持续改进（15分）住院患者均有适宜的诊疗计划；持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度；围手术期管理措施到位；采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；严格掌握产科剖宫产手术指征，严禁任意扩大手术范围。门诊工作质量管理与持续改进（10分）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量门诊医疗文书书写规范

急诊质量管理与持续改进（30分）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时急诊抢救工作及时，又上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用

重症医学质量管理与持续改进（30分）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化严格执行患者入、出重症监护病房标准运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要临床检验质量管理与持续改进（30分）临床实验室集中设置，统一管理，资源共享,统一标准,统一质控,保证质量贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

临床检验质量管理与持续改进（30分）提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

病理质量管理与持续改进（15分）能够满足临床工作需要建立并执行标本核对制度病理报告及时、准确、规范，有审核制度病理切片、蜡块保存符合规定医学影像质量管理与持续改进（25分）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价医学影像资料质量符合临床工作要求报告及时、准确、规范，有审核制度环境保护与个人防护达到标准药事质量管理与持续改进（55分）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》等规定药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进药事质量管理与持续改进（55分）规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管

输血质量管理与持续改进（15分）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规