糖尿病患者围手术期管理

糖病者手期管北大第医内泌王群写课的研究表明，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂严控制血糖的同时须行完整的术前评估给予充足的营养支持及严密的术中和术后监测止发生急性代谢紊乱。一围术的念围手术期是以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。二围术管的义目前我国糖尿病的患病率是4%数已经超过4000万这4000万糖尿病患者中，40%～50%的人要一生中受各种各样的手术在接受这样的外科手术的中老年患者中其中10%～15%为糖病的患者尿病患者在做各类手术中他的总死亡率要比非糖尿病患者高出1.5～2倍三糖病者手分手术分为小手术和大手术手是指所有局麻下进行的手术和在其它麻醉方式下不足1小的手术。麻或椎管内麻醉下所进行的小时上的手术称为大型手术。手术对糖尿病患者的血糖有哪些影响？四手对尿控的响（一）糖尿病患者需要面对手术和麻醉的一个应激反应心理状态的改变，常常表现为焦虑和紧张，可以使血糖增高。手术的要求、疾病的本身、手术的大小以及术前的准备需要饥饿等这些状况可以导致血糖的变化。胰岛素的缺乏和胰岛素的抵抗以及拮抗胰岛素的激素的分泌的增加，也都可以使血糖增加。糖尿病患者的抗感染能力降低因为白细胞的吞噬能力下降以高糖状态下细胞营养状态的降低菌易繁殖所以容易导致糖尿病患者的抵抗能力下降。（二）糖尿病患者的创口愈合能力下降胰岛素是合成激素可以使机体伤口进行修复当血糖增高时胰岛素的缺乏因此导致机体修复能力的下降。五糖病手的响当糖尿病没有控制时如血症酸中毒以及脱水等症状时可以使手术的复杂性增加并症增多风加大资料显示，糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5～2倍。由于血糖的高，切口容易感染，愈合的延迟，必然增加了住院的时间的延长以及费用的增加。六手对糖影有资料显示对于非糖尿病的患者在进行大手术的时候，可使血糖升高达～11.1mmol/L，但一般不会超过13.9mmol/L。对糖尿病患者来讲，血糖的升高是不言而喻的总统计结果显示大手术可使血糖平均升高2.05～4.55mmol/L小术则使血糖升高1.11mmol/L。响进食的手术对血糖影响较大，不影响进食的手术对血糖影响较小。七麻对糖影全身麻醉时感统和副交感统均被阻滞交感系统相对活跃致糖升高。而椎管内麻醉时由于交感神经阻滞副感神经相对活跃对糖的升高有一定的缓解作用不药物对血糖的影响有差别如安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小，而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。下哪麻药使糖著高异氟烷氯乙烷安氟醚环丙烷正确答案B解析氟醚氟及硫喷妥钠对血糖影响较小烷和环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。八糖病人期术管（一）术前管理首先尽量使血糖控制目标尽量达标的是为了要避免术中后现的高血糖和低血糖的状态要供足够糖以足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗常术前一周每天至少摄入糖类250～400克以证肝糖原储备充分理的应用胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡，做好患者的心理准备。（二）术前检查通常除了常规的病史检查和查体之外于小型手术的患者术前需要检查血（包括空腹和餐后２小时）、糖化血蛋白、尿酮体、电解质和血气分析。对于大型手术除了以上的项目之外，还要检查肝肾功能、心电图、胸片等。如果是无症状性的高血糖，除了在检查血糖之外要解患者无症性的高血糖而带来的一些慢性并发症的发生们在手术前了解患者是否有心脏和肾脏的损坏主外周神经损害以及视网膜病变等进手术前，要对病人状态和功能进行一个评估。（三）术前危险性评估1.糖病往往是无症状性的，所以我们一定要明确患者在手术前是否确诊了糖尿病，不明确者手术危险性大：据统计大约每4个受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损：如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大。围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手术危险性越小。手术本身的大小、范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分。麻醉方式当中全麻的风险要大于硬膜外的麻醉，要大于局麻的麻醉。手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的因素。（四）手术机的选择如果术前检查发HbA1c>9%或空血糖>10.0mmol/L(>180mg/dl)或餐小时糖>13.9mmol/L(>250mg/dl)那我要尽量推迟手术，使血糖尽量接近正常。但根据病人疾病的病情情况，以及病人的年龄大小和手术的部位也可以适当的进行一个调整。糖尿病患者术前血糖控制的目标值是什么？（五）术前血糖目标值小手术和大手术理想的目标都是一致的，要求是接近正常，在5.6～7.0mmol/L。对于小手术来讲可以接受的血糖目标是在8.3～10.1mmol/L。对于大型手术要严格控制在7.0～8.3mmol/L，大的限制不能超过11.1mmol/L。于急症的情况下，急救的情况下，可以适当的放宽。急救手术血糖可以小于16.7mmol/L，尿酮体是阴性。血糖控制在13.9mmol/L，酮体小阴性的情况下是可以接受急症手术。（六）术前血糖目标值对于糖尿病病人在进行一些特殊的手术时们要强调个体化的血糖控制目标白障摘除术视膜剥离的激光治因血糖高低直接影响房内压力宜将术前血糖控制在更接近正常的水平，即～6.7mmol/L。某直接影响内分泌功能的手术，术前和术中需要大剂量皮质激素的颅脑外伤脑肿瘤官移如肾移植血糖水平更需密切监测。目前我们使用快速毛细血管全血葡萄糖浓度的检测大大简化了这样的工作可以用快速血糖简单的一个仪器在5秒以内就可以测到血糖，就能评估到患者的血糖水平。（七）术中血糖和尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在6.1～10.0mmol/L(110～180mg/dl)。尿酮体的监测尽量维持在阴性。（八）血糖处理原则单纯饮食控制的患者相对来说病比较轻治的手段也比较单一因无需特别术前准备，只是在手术当日查空腹血糖。于小手术，无需特别处理，术中避免静脉输入含葡萄糖的液体。对于中大手术，术中需要监测血糖；血糖控制不佳者（>200mg/dl），需静脉输注胰岛素，并每小时监测血糖。对于服用口服降糖药的患者们在术前天停用第二代磺脲类药物前3天停长效口服降糖药（如格列苯脲），对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者，术前1～天停二甲双胍，其他服药物可服用至手术日。术前和术后密切监测血糖，大手术中应该每小时监测血糖一次。血糖控制的目标就是在小手术的时候，我们可以给予小剂量短效胰岛素（4-10U）下注射，并每小时监测血糖。患者恢复饮食后，可恢复服用口服降糖药。术后及血管造影后72小确肾功能正常、无影剂诱发肾病，可恢复二甲双胍治疗。对于大手术我们要给予静脉注射胰岛素和葡萄糖输注的方案，以保证患者的能量供应和血糖的维持。九糖病人症术管（一）术前准备急诊手术往往表现的是外伤和急腹症尿病导致的神经病变使急腹症的临床症状不明显老或肥胖的糖尿病患者生急腹症时，腹部体征可能更不明显，因而延误治疗。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛血细胞总数及中性粒细胞升高易与急腹症混淆所以糖尿病会增加误诊我对糖尿患者的急诊手术时要注意评估患者的糖尿病的病史和伴随的相关症状，来确定他是否具有急腹症的急诊手术指征。在糖尿病患者急诊手术时们万不要忽略术前评估和术前的处理。术前评估强调的是三个方面，一个是代谢状况，比如血糖、肌酐以及电解质的情况。第二是容量状态，检查有无脱水，血BUN或肌升高，尿量。第三要做心电图，检查心脏状态。术前我们如果可能的话，延迟手术直到代谢控制、容量状态稳定；输注胰岛素和葡萄糖尽量改善血糖解质和酸碱平衡状态如果容量不足根据肾功能和心脏状况输注生理盐水如血正常或偏低，肾功能正常脉滴注补充钾盐仅有严重酸中毒的患者，方需静脉输注碳酸氢钠。糖尿病患者在急诊手术的情况下于应激反应的升高常伴有酮症酸中毒和非酮症性的高渗昏迷，这种情况下我们应该在3～个小内纠正酸中毒，补充体液和电解质，生命体征稳定后手术。当生命体征稳定后方可以手术时，血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手术诱不能去除而血糖难以控制如胆源性胰腺炎胃穿孔或绞窄性肠梗阻等，输注胰岛素和密切监血糖中施行手术。不手术将危及生命的患者，应边手术边纠正酸中毒。糖尿病患者急诊手术术后应注意哪些问题？（二）术后处理首先要对不能进食的患者进行一个管理能食的患者仍推荐用静脉输注胰岛素1～2h监测糖调胰岛素量。每天查血电解质酮体术当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数。对于流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素的方案因为如果热卡摄入较低，在摄入较少量食物后皮下注射胰岛素导致低血糖的危险质食物常含有较高的碳水化合物因的升高指数较高与普食物相比更容易引起一天中的血糖波动下注射胰岛素的吸收与食物吸收不一致致高血糖与低血糖的交替出现流饮食治疗的患者，在血糖和胰岛素输注过程当中们定要注意进餐的多少以及时间科学的配比定减少患者的血糖波动，使血糖尽量维持在一个正常范围。在整个的围手术期间除了血糖控制目标之外要顾及到患者的一个整体控制目标一，要减少死亡率，不增加死亡率；第二，不增加术后并发症如感染；第三，让正常伤口愈合；第四，不增加住院的日期；第五，很少或者是没有低血糖的发生；第六，减少急性并发症的发生，没有酮症酸中毒和严重的高血糖。十病讨患者，女，63岁。因“外伤左侧股骨颈骨折”入院。准备行人工关节置换术。患者有糖尿病史5年，素服用美康80mgbid,二双胍0.25tid。高158cm、重60kg。空血糖13.5mmol/L，后2小时糖15mmol/L，心图、胸片、肝肾功能等均正常。首先要分析病例特点，然后进行一个术前的准备。病例特点是1）老年性、病史5年无并发症；（2）型手术：人关节置换术（）麻方式：连续硬膜外麻醉（椎管内麻醉）；（4）给糖尿病饮食，手术当日要禁食；（4）糖控制不理想：空腹血糖13.5mmol/L，后2小时血糖15mmol/L（5）停口服降糖药，应用胰岛素皮下注射；（6）规备。方案（1）停口服降糖药应用短效胰岛素三餐前30分钟皮下注射（2）2天后复查空腹血糖11mmol/L餐后小时糖12.3mmol/L调胰岛素用（加；（3）2天复查空腹血糖9.4mmol/L,后小时糖9mmol/L。前加用中效胰岛素（4）空腹血糖7.0mmol/L，可予手术。手术前日晚8点食手术当早晨查血糖8.2mmol/L为了不影响手术的治疗皮下注射改为静脉注射胰岛素，手术前和手术中每小时监测血糖，用静脉注射胰岛素的方式，调整胰岛素的用量，使血糖维持在7.68.7mmol/L，手术完毕安返病房。护理要点：（1）后仍给与静脉胰岛素的治疗；（