Cochrane系统评价的基本方法

Cochrane系统评价的基本方法CochraneCochraneCochraneBasicMethodsforCochraneSystematic中国循证医学中心四川大学华西医学中心附一院临床流行病学教研室李静秦莉刘鸣ChineseEvidence-basedMedicine,DepartmentofClinicalEpidemiology,TheFirstUniversityHospital,WestChinaHealthCenter,SichuanUniversityJingLi,LiQin,MingLiu610041)摘要：Cochrane系统评价是通过收集、评价和合成日益增长的原始临床研究结果，得出系统评价特别适用于某一干预措施的利弊根据单个临床研究结果难Cochrane法，以期望对愿意进行系统评价的研究人员有所帮助。关键词：系统评价Meta-分析方法Abstract:Cochranesystematicreviewsprovideinformationabouttheeffectivenessofinterventionsbyidentifying,appraising,andsummarizingtheresultsofotherwiseunmanageablequantitiesofresearchinanefforttoprovidevalid,reliableevidenceforhealthdecision-makingandclinicalpractice.Theydifferfromtraditionalreviewsproducedby"contentexperts"inthattheyuseareplicable,scientificandtransparentapproachthatseekstominimizebias.Theyareparticularlyusefulwhenthereisuncertaintyregardingthepotentialbenefitsorharmofaninterventionandwhentherearevariationsinpractice.Poorqualitysystematicreviewsmaymisleadpolicy-makersclinicians.ThispaperwillintroducethebasicmethodsofCochranesystematicreviewsinordertohelpthosewhoareinterestedinconductingsystematicreview.Keywords:systematicreviewMeta-analysismethod系统评价（Systematicreview）是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方Meta-分析交叉使用，当系统评价采用Meta-分析。因此，系统评价Meta-分析（quantitativesystematicreview,定量系统评价），Meta-分析（non-quantitativesystematicmeta-research）。Cochrane1979ArchieCochrane（已故）首先提出，其基本过程是以某一具体临床问题（如疾病的治疗、诊断）为基础，系统、全面地收集全世界所CochraneCochranemeta-分析一方面能够通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策和今后的研究导向；另一方面，如果进行系统评价或meta-分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。由于CochraneCochrane系统评价为例，简述其基本方法和步骤。一、Cochrane法1．抗凝剂治疗能否预防缺血性心脏病伴心房纤颤患者发生心脏事件？静脉硫酸镁是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？为了避免重复在确定进行某一临床问题的系统评价前应进行全面系统的检索了解针对同一临床问题的系统评价或Meta－分析是否已经存在或正在进行，如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统评价或Meta－分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统评价系统评价解决的问题颇为专一涉及的研究对象设计方案以及治疗措施需相似或相同因此在确立题目时应围绕研究问题明确四个要素：（1）研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所研究的干预措施或进行比较的措施主要研究结果的类型包括所有重要的结果及严重的不良反应；（4）研究的设计方案：如治疗性研究主要选择随机对照试验病因或危险因素研究选择病例－对照研究和队列研究等。这些要素对指导查寻、筛选和评价各个临床研究，收集、分析数据及解释结果的应用价值十分重要必须准确清楚定义例如静脉硫酸（干预措施）是否能降低急性心肌梗死患（研究对象的短期死亡（研究结果随机对照试验（设计方案）2．检索文献（locatingstudies）系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价与叙述性文献综述（包括检索工具及每一检索工具的检索方法以及多语种的相关资料。除了利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具（Medline、Embase、Scisearch、Registersofclinicaltrials）外，系统评CochraneCochrane试验注册库（CochraneControlledTrialsRegister,CCTR）和各专业评价小MEDLINERCT3．选择文献（selectingstudies）选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献35RCT，则所选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁12RCT的文献资料均不能纳入。文献资料的选择应分三步进行（1）：（1）（21选择文献的基本步骤4．评价文献质量（assessmentofstudyquality）评价文献的质量是指评估单个临床试验在设计、实施和分析过（偏倚（Meta-分析）行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步分析评价。文献的评价应内在真实性（internalvalidity）：指研究结果接近真generalizability）：指（1）选择性偏倚（selectionbias/allocationbias）：发生在选择和分配研究对象可用真正的随机方法并对随机分配方案进行完善的隐藏可避免；（2）实施偏倚（performancebias）：totreatanalysis）可减少影响；（4）测量偏倚（measurementbias/detectionbias/ascertainmentbias）：测量试验组即有许多条目，但不给予评分）和量表（scale，即有许多条目，每个条目均给予评分，但可给予相同或根据重要性给予不同的权重）9603－5710－45协作网不推荐使用任何一种清单或量表，而是由评（意向分析法manager，Revman)，以进行文献结果的分析和报告定性分析（non-quantitativesynthesis）定性分析（2）（quantitativesynthesis）定量分析包括三个方面：Meta－分析、同质性检验和敏感性分析。①Meta－（odds（relative（riskdifference）和防止一例事件发生需要治疗同类患者的人数（nubmerneededtotreat，NNT）等作为效应量表示合成结果；对于连续性变量，当结果测量采用相同度量衡单位时应选择加权均数差值（weightedmeandifference），而当结果选择标化的均数差值（standardizedmeandifference）Meta－分析合（fixedeffect（randomeffectmodel）。Meta－分析的结果采用森林图（forestplot）表示；②同质性检验（homogeneity）：指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验结果有显著性差异，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。另一种方法是进行同质性检验（c2），如果同质性检验有显著性差异，则不宜将不同研究的结果进行合成或选择随机效应模型合成结果；③敏感性分析（sensitivityanalysis）：指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）（比值比或相对危险度7．解释系统评价的结果（讨论和结论）时，必须基于研究的结果，内容应包括：（1）系统评价的论证强度：取决于纳1．采meta－分析（meta-analysisusingindividualpatient（individualpatientdata，IPD）如每个患者的血压、血脂水平或者结局如生IPDIPD这样，系统偏倚和机遇的影响将会减至最少程度。2．前瞻性的meta－分析（prospectivemeta－analysis，PMA）meta－分析是指，在临床研究尚未完成前（结果未出来），系统、全面地检索、评价和确定要纳入系统评价的meta－分meta－分析的某些缺陷如：可收集和分析单个病人的资料，可进行"time-to-eventPMAmeta－分析时，如要保证检索的资料全面，需要有相应的方法或机构注册所有正在进行和将要进行的临床试验，并要求各试验研究人员密切配合。1998CochranePMAPMA1ClarkeM,OxmanAD,editors.CochraneReviewers'Handbook4.0[updatedJuly1999].In:ReviewManager(Revman)[Computerprogram].Version4.0.Oxford,England:TheCochraneCollaboration,1999.2．ReviewsandDissem