从痰瘀论治类风湿关节炎

从痰瘀论治类风湿关节炎邱明山;许正锦;陈进春【摘要】类风湿关节炎(RA)属于中医学"痹证、筋痹"范畴.我们认为瘀血痰浊之病理变化贯穿于疾病的始终,治疗上强调在分期辨证论治的基础上加强化痰活血药的灵活应用.【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2011(026)006【总页数】3页(P1116-1118)【关键词】类风湿关节炎;中医药;辨证论治;痰浊;瘀血【作者】邱明山;许正锦;陈进春【作者单位】福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,厦门,361009;福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,厦门,361009;福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,厦门,361009【正文语种】中文类风湿关节炎(RA)属于中医学“痹证、筋痹”范畴。目前认为其基本病机是气血不足、肝肾亏损、风寒(热)湿邪痹阻脉络，流注关节;而瘀血痰浊使病情纷繁缭乱。《灵枢·贼风》中云:“此皆尝有所伤，于湿气藏于血脉之中，分肉之间，久留不去，若有所堕坠，恶血在内而不去……其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭则为寒痹。”《灵枢·周痹》中云:“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”清代李用粹在《证治汇补·痹症》中指出:“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹”;林佩琴《类证治裁·中认为痹久不愈“必有湿痰败血淤滞经络”;董西园在《医级·杂病》中论述痹之病因时明确指出“痹非三气，患在痰瘀”，说明风寒湿邪侵袭，血气凝结可致津液停聚，变生痰饮，痰瘀内阻，内外合邪而致痹。现代名老中医路志正、焦树德、朱良春等亦都认为本病之所以成为疑难顽症，痰浊、瘀血在疾病的发生发展过程中起重要作用。唐氏［1］亦曾对此作过详细的论述，总结认为RARA治疗的始终。在临床治疗中，常将RA分为5种常见中医证型施治如下。1寒湿痹阻证症状:以关节肿胀冷痛，遇寒痛重为主证，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或沉紧。治予散寒化湿。脉浮紧者，寒束肌表，可予外解，方选麻黄附子细辛汤加配热稀粥以助微汗，处方如下:麻黄6～10g，附子5～10g，细辛3～6g，白芥子6～10g，姜黄10g，徐长卿15～30g。若脉沉紧者，宜从内化，方选桂枝附子汤加减:桂枝10g，附子6～12g，茯苓15g，白术6g，当归6g，川芎6g，延胡10g，白芥子6～10g，炙甘草3g，大枣10g，生姜3片。闽南地区，气候偏潮湿温热，患者服用温热药后寒湿未解之时而又易现燥热之象，如在服用桂枝附子汤类期间关节肿痛减轻但未缓解之时又现口苦、咽痛、舌痛等热象，故常酌加少量黄芩或连翘等辛凉之品以散郁热。湿热痹阻证症状:以关节红肿热痛，痛如锥刺，昼轻夜重，晨僵，屈伸不利，烦躁懊恼，大便粘滞不畅，溲短赤，舌质红苔黄腻，脉滑或滑数。清热利湿，若关节痛以下肢关节30～50g10g，怀牛膝10g，黄柏10g，桃仁12g，地龙10g，水蛭6g，泽兰10g。若全身肢节酸痛，或双上肢关节痛甚者，方选加减木防己汤加减如下:木防己10g，10g，杏仁10g30g，15～45g6～15g10g6g15g10g10g30g，忍冬藤30g30g30g20g30g10g30g10g20g15g15g，桂枝6g3～5g，酌加水蛭、丝瓜络、莱菔子、海桐皮、姜黄。该型关节疼痛剧烈，且病情进展迅速，难以缓解，为治疗之难点。因湿热胶结，如入面油，难以分解，若过用寒凉，则湿浊胶滞不去，若重疏散，则助热伤津，两者均可致痰瘀痹阻加重而关节肿痛加剧。故处方用药尤应慎重，药应多选用凉解通透之品如薏苡仁、白花蛇舌草、忍冬藤、连翘、土茯苓、虎杖、丝瓜络、海桐皮等，同时应善用反佐，如在大量清热解毒药中酌伍少量附子、桂枝、苍术等以宣畅气机，调达气血以散痰瘀。痰(湿)瘀痹阻证症状:关节肿胀日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，口干不欲饮，或皮下结节;舌紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。化痰活血通络，方选自拟化痰通络方:半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，苍术10g，白芥子6g，丝瓜络15g，僵蚕10g，桂枝10g，穿山龙15～30g，徐长卿15g，地龙10g，桃仁10g，红花8g，当归10g，川芎6g，白芍15g，甘草3g。RA等以搜络散结。肝肾阴虚证症状:以关节肿胀疼痛，强直变形，腰膝酸软为主证，伴见五心烦热，关节微热、潮热、盗汗、耳鸣等证，舌红少苔，脉细微数。治予滋阴通络，方选增液汤加味:生地30g，玄参15g，麦冬15g，桑枝15g，钩藤10g，石斛10g，当归10g，赤白芍各15g，何首乌10g，桃仁10g，丝瓜络15g，水蛭6g，莱菔子10g，甘草5g，制附子3g。养阴慎防滋腻遏制阳气、阻碍气机。故我们常选用一些甘凉之品，同时配以桃仁、丝瓜络、水蛭、莱菔子、桑枝、钩藤等化痰活血通络，条达气机而无伤阴之虞。同时常在处方中少佐小量制附子顾护阳气，畅达气机，以化痰瘀，同时“阴得阳助而生化无穷”。脾肾阳虚证症状:以关节肿胀疼痛，强直变形，腰膝酸软为主证，伴见四末欠温，喜暖畏寒，纳呆，大便稀溏，小便清长等症，舌质淡胖苔白，脉沉。温阳散寒，化湿活血通络，方选阳和汤合真武汤加味:鹿角胶10g，熟地黄15g，麻黄6g，生姜15g，桂枝10g，白芥子10g，红花8g，制附子5～10g，茯苓15g，炒白术6g，黄芪15g，防风6g，姜黄10g，露蜂房6～10g，炙甘草3g。因命门火衰，脾阳失温，水湿内盛、气血失畅而致痰瘀痹阻，故加附子、露蜂房、姜黄、白芥子、茯苓、白RA，部分病人已出现关节僵直甚至畸形破坏，可酌加蜈蚣、全蝎、穿山甲、骨碎补等搜剔散结，补肾壮骨之品。针对RA痰瘀痹阻的病理机制，我们认为调畅气机、化痰活血通络应贯穿于RA治疗的始终。同时结合各时期发病特点，在辨证施治的基础上，分期、分阶段治疗。在疾病发作期，以温化痰湿、清化痰热、破瘀活血为先;在缓解期，则以健脾理气以化痰，养血和血以活血为主，以求和药缓攻，巩固疗效，减少西药不良反应，改善体质。在疾病早中期，以祛痰、驱邪为主［2］，白芥子、丝瓜络、僵蚕、穿山龙、地龙等;晚期多虚实夹杂，宜攻补兼施，予破痰水蛭、鹿角胶、骨碎补、巴戟天等。正如《叶选医衡》中对痹证治疗的见解:“若桃仁、丝瓜络、鸡血藤、徐长卿等药以既能活血又可利湿化痰，而又不耗伤气血津液。疼痛剧烈酌情加用延胡、蜈蚣、全蝎、制附子等，关节僵直畸形酌加蜈蚣、全蝎、穿山甲、皂角刺、白芥子、骨碎补、鹿角胶等，肢体麻木酌加鸡血藤、当归、细辛