从温肝阳论治郁证

从温肝阳论治郁证谭令;程发峰;王雪茜;王庆国【摘要】郁证是中医临床常见病证之一.\"郁\"在中医文献中既是一个病机概念,也是一个病证概念.郁证发病因于七情而根于肝阳不足等脏腑虚弱,其临床表现亦常符合肝阳不足之机,故临床治疗郁证非疏肝解郁、宣畅气机为独一法门,对于肝阳不足证,常可以温法治之,即可从温肝阳论治郁证.【期刊名称】《江西中医药》【年(卷),期】2019(050)008【总页数】3页(P19-21)【关键词】郁证;温肝阳;肝阳不足【作者】谭令;程发峰;王雪茜;王庆国【作者单位】北京中医药大学中医学院北京100029;北京中医药大学中医学院北京100029;北京中医药大学中医学院北京100029;北京中医药大学中医学院北京100029【正文语种】中文【中图分类】R277.7郁证，作为独立的病名首见于《医学正传》［1］，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证［2］。中医学中的“郁”字，首见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之。”“郁”之义，一指病机，表达疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不能畅通的病理状态，正如《医贯·郁病论》云：“郁者，抑而不通之义。”二指病证，即由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证［3］。肝阳，乃肝之阳气，其性升发、柔和、条达，对维持人体一身之气舒畅条达、通而不滞、散而不郁有重要的调节作用［4］，若肝之阳气不足，则肝气失于条达，郁而不舒，致脏腑功能郁滞不能畅通而发为郁证。肝阳不足证当以温法治之，故临床治疗郁证常可从温肝阳论治。郁证肝阳不足者适以温法治之［5］。若肝阳不足，肝气温煦失职，则生肝寒，寒凝气滞，发为肝郁，正如北宋《太平圣惠方》中所言“肝虚则生寒”；若肝阳不足表现为肝气升发不足或兴奋机能低下，此为肝虚无力推动人体生命活动，则致懈怠忧郁，亦发为肝郁之证，故不难得知肝阳不足是郁证的基本病机。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之，损者温之。”《内经发挥·内经药论卷四·六化上》［6］曰：“寒者温之。”由此可知，温法适用于虚证和寒证，故肝之虚证与寒证正适合以温肝阳之法治之，故可以温肝阳之法论治肝阳不足之郁证。郁证肝阳不足的临床表现·肝虚寒》曰：“病苦胁下坚，寒热，腹可知，若肝阳温煦功能失职，则会出现形寒肢冷、胁痛腹满、不欲饮食、动作迟缓、精神恍惚等肝寒之症。其中精神恍惚、不欲饮食实为郁证之常见症状。木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”故若肝阳升发不及，即清阳不升，清窍失养，则头痛、麻木。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”若肝阳不足，精不养神，则会出现郁证之懈怠、忧郁、胆怯、喜太息等典型表现。3郁证之温肝阳论治伍甘草，辛甘化阳，加强温肝阳之效。叶天士认为，桂之辛温可畅达肝气［7］；《本草纲目》亦言桂枝有“主结气”之功，可知桂枝于温肝阳之中尚可疏肝气。芍“芍药，入肝家而清风……善调心中烦悸。”故芍药与甘草相伍，酸甘化阴以滋补肝阴，使肝阳从肝阴中求之而能生化无穷。肝属阳，其性升散，故配伍辛散之生姜以顺应肝性而助温肝阳。大枣合甘草培补中焦气血生化之源，从而化生肝血，使肝血之源不竭，肝阳得滋，肝气得以条达，则诸郁若失。古今临床运用桂枝汤解郁医案亦有记载，如曹颖甫在《经方实验录》中记载：“旧式妇女，缺少运动，抑睦不和，始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸、经事不调，成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒，冬日为甚。常投桂枝汤原方，服后如曝冬日之下，大便难者得润滑而下。”此即曹氏运用桂枝汤治疗郁证的典型病例之一。现代医家亦多运用桂枝汤治疗郁证，如李云慧常运用桂枝汤治疗更年期综合征，临床见潮热盗汗、心烦心悸、情绪不宁、夜寐不安等表现，辨证属郁证者，效果甚好［8］。以吴茱萸汤温肝散寒以解郁温肝阳之法即温散肝经之寒邪［9］，若肝阳不足，致厥阴肝经虚寒内生，当首选吴茱萸汤温之。吴茱萸汤中以吴茱萸散肝寒、疏肝郁，黄元御于《长沙药解》中言吴茱萸有“开郁破凝”之功；《素问·“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之。”而金元时期张元素所著《医学启探》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”故本方中重用辛散之生姜，顺肝之性，以补肝之虚寒。《素问·阴阳应象大论》言：“辛甘发散为阳。”故以生姜配伍甘味之人参、大枣以化生肝阳，使肝阳充，则虚寒自解。临床实践中，黄明用吴茱萸汤治疗肝阳不足之郁证效佳［10］；曹金婷等用吴茱萸汤治疗郁证等西医诊断为神经官能症者，临床疗效显著［11-12］。351又合桂枝辛甘化阳，使肝阳得以温补；《雷公炮制药性解》中言：“细辛辛温入肝352逆加吴茱萸生姜汤。”此句意为，若肝寒日久，阳气不足更甚，郁证更严重者，可仿当归四逆汤加吴茱萸汤之意，即用当归四逆加吴茱萸生姜汤，以加强温肝阳以疏肝郁之功。丁德正运用当归四逆汤加减治疗分裂情感症、强迫性神经症以及隐匿性忧郁症等属中医郁证范畴疾病，均取得了令人满意的疗效［13］。汤更重，其除予桂枝、细辛以温升肝阳外，更佐以干姜、附子、人参和蜀椒增其温阳之力；另重用乌梅为君，其味酸入肝，能引诸药直入肝经而温肝阳、散肝寒，《本经》言其：“主下气，除热烦满，安心。”故乌梅有温肝、安心、解郁之功。黄连苦寒入心经以清心火，心者木之子也，清心安神以解肝郁也，即黄连可使全方有疏郁之功。黄柏苦寒，《本经》言其：“主五脏，肠胃中结热。”黄柏消五脏肠胃结热，意即清五脏肠胃之结气，散气解郁，且《长沙药解》中黄元御认为黄柏可直入足厥阴肝经，故黄柏亦有疏肝解郁之效。乌梅丸于一派温阳药中佐以两味苦寒疏郁之品，既可防温药辛温耗气之弊，又可增强温肝阳疏郁之效。杨合增等用乌梅丸治疗神情呆滞、反应迟钝、沉默寡言、消极厌世、昼夜不寐的郁症患者疗效颇佳［14］。小腹疼痛、疝气痛等辨证属肝肾不足、寒滞肝脉证者效佳。近年来笔者发现暖肝煎还可温肝阳以解郁，治疗肝阳不足之郁证其效亦佳。暖肝煎中实以肉桂为君温肝阳“温肝必用肉桂”［15］，黄元御《玉楸药解》中亦言肉桂：“味辛、甘，气香，性温，入足厥阴肝经。可温肝破血，且辛甘入木，辛香之气，善行滞结，是以最解肝脾之郁。”同时配伍当归、枸杞子滋养肝血，以化生肝阳，亦寓有“阴中求阳”之意；另配伍味辛性温之乌药、沉香和小茴香，三者均归足厥阴肝经，可助温肝阳以行气解郁；生姜辛温发散，是顺肝性以温肝阳之品；茯苓宁心安神以除郁，暖肝煎确为温肝阳以解郁之妙方。汪悦东等运用暖肝煎治疗失眠、焦虑等辨证属中医郁证范畴者均可获效［16］。4小结郁证发病因于七情而根于肝阳不足等脏腑虚弱［17］，故临床治疗常可从温肝阳治之。形寒肢冷、胁痛腹满、不欲饮食、动作迟缓、精神恍惚、懈怠、忧郁、胆怯、喜太息等辨证属肝阳不足之郁证者，均可酌情选用桂枝汤、吴茱萸汤、当归四逆汤、乌梅丸、暖肝煎等温肝阳之剂。肝阳不足，若偏于营卫不和或兼有中风表虚证者可选用桂枝汤温肝阳以治郁证；若肝阳不足兼有肝寒犯胃而致胃阳亦不足者，可选用吴茱萸汤温肝阳以解郁；若兼有肝血不足者，可选用当归四逆汤温肝阳、养肝血以疏郁；若肝寒较重，且偏于寒热错杂之证者，可用乌梅丸温肝阳兼清心肝之热以理郁；因肝肾同源，若肝阳不足，累及肾阳，致肝肾不足，寒滞肝脉之证，则当选用暖肝煎温补肝肾以除郁。临床应用亦表明从温肝阳论治郁证疗效确切，因此，在今后郁证的治疗研究中，当遇肝阳不足证者，或可用温肝阳之法，而不可拘泥于“肝阳常有余”之论，如此则失治多矣。参考文献【相关文献】［1］虞摶.医学正传[M].北京:中医古籍出版社,2002:97-99．［2］王永炎，严世芸．实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:468．［3］王庆其.中医郁证之抑郁症辨治心验[J].上海中医药大学学报,2018,32(3):17-21.［4］步瑞兰．肝脏之象探析[J].陕西中医学院学报,2015,38(1):6-7．［5］印会河，童瑶.中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社,2006:101.［6］李高军,曲长江.温肝法的学术渊源及方药整理研究[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(9):52-54.［7］郭汝聪.本草三家合注[M].太原:山西科学技术出版社,2010:30.［8］李云慧.桂枝汤治疗女性更年期综合征37例[J].河北中医,2000,22(3):192-193.［9］李高军,曲长江.温肝法的学术渊源及方药整理研究[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(9):52-54.［10］黄明.温肝法亦可治郁证[J].辽宁中医杂志,1989(9):40-41.［11］曹金婷.吴茱萸汤治疗神经官能症100例[J].河南中医学院学报,2008,23(2):70.［12］姚德纯.吴茱萸汤加减治疗神经官能症100例[J].中医函授通讯,1986(6):816.［13］丁德正.当归四逆汤在精神疾病治疗中的运用[J].世界中医药,2012,7(1):42-43.［14］杨合增，王凤菊.乌梅