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文档简介
三甲医院病历模板护理记录--- 入院记录姓名:王刚性别:男年龄:58间:xx-12-257:02
入院时记录时间:xx-12-258:10、主诉:咳嗽、咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候2-3个月。六年前开始有气喘,起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲2周前因受凉后咳嗽加重,痰呈黏液黄脓状,300138、既往史:无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。、生活习惯:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。、体格检查:T:38.7℃P:100次/minBP:154/82mmHg, 神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合症阳性,两下肢无水肿。6 、实验室检查:血常规:WBC:15.0x10-9/LN90%L10%X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,ph7.31pao26.67kpapao28.35kpa、入院诊断:慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭、(一)道痉挛有关。(二)低效型呼吸形态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。(三)气体交换受损:与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。(四)活动无耐力:与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。(五)体温过高:与肺部感染有关。(六)知识缺乏:慢支预防、治疗和保健方面知识。(七)潜在并发症:自发性气胸。、护理措施:清理呼吸道无效:采取坐位或半坐位给予充足水分声雾化等吸入疗法给予抗生素、痰液稀释剂等。1-2L/min测动脉血气分析。气体交换受损:观察动脉血气的改变持续低流量吸氧卧床休息协助翻身协助排痰。1-2L/min腹式呼吸。体温过高:遵医嘱给予抗生素测体温观察生命体征必要时物理降温鼓励多饮水。知识缺乏:改善居住环境季节变化期间注意保暖耐寒锻炼。病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可。体检:T:36.3℃R :18次/分P:89 次/分Bp:110/80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合,慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗3.0g3.05%250毫升,日一次静点。病情证明右下腹回声混合,慢性阑尾炎全休壹月,注意休息,饮食,个人卫生,按医嘱服药,一月内禁止盆浴,不适随诊。手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合,慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗入院病历姓名:张××性别:男年龄:66岁民族:汉职业:工人 婚姻:已婚籍贯:河北工作单位:哈尔滨XXXX公司常住地址:哈尔滨市动力区文政街 XXX号入院时间:xx4815:12记录日期:xx4816:50病史陈述者:患者本人(可靠)病史主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重 3.5 小时。现病史:患者于四年前(199712月)烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放射,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼2(具体治疗不详)住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发100mg/10mg/3/活动不受限。一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其13-10分钟,均于白天发作,2-3次/3.5小时前(4810时许),2片症状不缓解,疼痛持续约2.0 12:200.15-0.20mV ,
V7-9ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avFST0.1mV立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便 1次/日,小便常,体重无明显变化。既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾:五官器:1980年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。消化系:无呕血,黑粪及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。 个人史:1952年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟4020/性情急躁。婚育史:2090余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健,无类似病史,否认家庭遗传病史。体格检查T :36.2℃P:70次/分R:18次/分BP:120/70mmHg 一般况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。口:口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部:颈静脉无怒张,未见异常颈动脉搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整。 肺:视诊:呼吸平稳,双侧呼吸运动对称。触诊:两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。68105cm。听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心:视诊:心前无异常隆起,心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm处,范围2×2cm2。触诊:心前区无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界不大,叩诊如图所示:心浊音界右侧(cm)2.02.03.0肋间ⅡⅢⅣⅤ左侧(cm)3.03.56.09.5注:左锁骨中线与前正中线距离为 9.0cm70次/A2=P2及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。周围血管征:甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。腹部:视诊:腹平坦,腹壁静脉无怒张,未见肠型或蠕动波,腹式呼吸存在。触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝、脾未触及。叩诊:肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿热痛及活动障碍。神反射:皮肤划纹征阴性,腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常Babinski征(-),Oppenheim 征(-),Gordon征(-),Chaddock 征(-),Hoffmann征(-),Kernig 征(-),Brudzinski征(-)。P:70次/R:18次/BP:120/70mmHg,两肺未70次/及杂音,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。辅助检查心电图(19974812:45):V7-9ST0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV,Ⅰ和avLST段压低0.05-0.1mv ;V1-3rS型。病历摘要6640余年。发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”,经药物治疗好转, 3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,自含硝酸甘油2症状不缓解入院,查体:T:36.2P
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