三甲医院病历模板

三甲医院病历模板护理记录--- 入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58间：xx-12-257:02

入院时记录时间：xx-12-258:10、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，300138、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。、体格检查：T:38.7℃P:100次/minBP:154/82mmHg, 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。6 、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/LN90%L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，ph7.31pao26.67kpapao28.35kpa、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭、（一）道痉挛有关。（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。（五）体温过高：与肺部感染有关。（六）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。（七）潜在并发症：自发性气胸。、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位给予充足水分声雾化等吸入疗法给予抗生素、痰液稀释剂等。1-2L/min测动脉血气分析。气体交换受损：观察动脉血气的改变持续低流量吸氧卧床休息协助翻身协助排痰。1-2L/min腹式呼吸。体温过高：遵医嘱给予抗生素测体温观察生命体征必要时物理降温鼓励多饮水。知识缺乏：改善居住环境季节变化期间注意保暖耐寒锻炼。病历本主诉：右下腹疼痛现病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。体检：T：36.3℃R ：18次／分P:89 次／分Bp:110／80mmHg辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断：慢性阑尾炎治疗意见：手术治疗3.0g3.05%250毫升，日一次静点。病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。手术同意书术前检查：超声检查术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗入院病历姓名：张××性别：男年龄：66岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚籍贯：河北工作单位：哈尔滨XXXX公司常住地址：哈尔滨市动力区文政街 XXX号入院时间：xx4815:12记录日期：xx4816:50病史陈述者：患者本人（可靠）病史主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。现病史：患者于四年前（199712月）烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼2（具体治疗不详）住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发100mg/10mg/3/活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其13-10分钟，均于白天发作，2-3次/3.5小时前（4810时许），2片症状不缓解，疼痛持续约2.0 12：200.15-0.20mV ，

V7-9ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avFST0.1mV立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便 1次/日，小便常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾：五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。消化系：无呕血，黑粪及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。 个人史：1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟4020/性情急躁。婚育史：2090余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查T ：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg 一般况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。 肺：视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。68105cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心：视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm处，范围2×2cm2。触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界右侧（cm）2.02.03.0肋间ⅡⅢⅣⅤ左侧（cm）3.03.56.09.5注：左锁骨中线与前正中线距离为 9.0cm70次/A2=P2及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。神反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常Babinski征（-），Oppenheim 征（-），Gordon征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-），Kernig 征（-），Brudzinski征（-）。P：70次/R：18次/BP：120/70mmHg，两肺未70次/及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。辅助检查心电图（19974812:45）：V7-9ST0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，Ⅰ和avLST段压低0.05-0.1mv ；V1-3rS型。病历摘要6640余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转， 3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2症状不缓解入院，查体：T：36.2P