五官科诊疗常规学习

鼻出血诊疗常规(鼻科疾病)病史采集1、单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；2、外伤、手术史；3、高血压、血管硬化等心血管疾病；肺心病等；5、凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；6、长期接触磷、汞、砷、苯等化学性物质，长期服用水杨酸类药物；7、近期急性传染病，流感，出血热；8、月经期。体格检查1、全身检查：注意一般状态，测血压、脉搏、呼吸；2、专科检查：张等，特别是鼻腔顶后段及鼻咽等隐蔽处；辅助检查1、实验室检查：血常规、血型、出凝血时间；VCA-IgA，EA-IgA，EBDNA2、器械检查：心电图、肺功能、肾功能。必要时胸透。（3）XCTMRI根据就诊时的情况决定治疗措施。一、就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。1、全身：注意失血量。测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。冰敷头部及颈部大血管区。补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。烦躁不安，血压高者使用镇静剂。2、局部：可找到出血部位：①可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；②烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。出血部位不明者予填塞：①明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；②凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；③气囊、水囊填塞。出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：鼻腔下半部出血（中甲以下），扎颈外动脉或颌内动脉；中甲平面以上，结扎筛前动脉。二、就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗。慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组由于慢性鼻-鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，ChronicRhinoSinusitis,CRS）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方等方面尚存有争议。近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻-鼻窦炎诊疗方面的指导性文件[1-3]。这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。1997年制定的海口标准[4]对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。为尽可能借鉴国外的先进经验，与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。我国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。本指南适用于成人慢性鼻-鼻窦炎。临床定义慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。临床分类、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。诊断一、症状1、主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。二、检查1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。三、病情严重度判定按照视觉模拟量表analoguescale,VAS）0~3，7，重度＞7～10。注：为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出。药物治疗临床常用药物有以下几类一、抗炎药物1、糖皮质激素：①鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；②全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），为0.5mg/（kg·d），早晨空腹顿服，每日15~10d，最长14d。需注意全身使用糖皮质激素。2、大环内酯类（14元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。二、抗菌药物青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。三、减充血剂不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（＜7d）。四、黏液促排剂可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。五、全身抗组胺药对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。六、中药部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辩证施治的原则选择药物。七、生理盐水或高渗盐水（2％~3％）手术治疗一、手术适应证慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。3、经药物治疗，症状改 善不满意。4、出现颅、眶等并发症。二、围手术期处理围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议治疗方案如下：1、手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。2、手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1～2周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3～6个月。3周。急性喉炎诊疗常规急性喉炎(acutelaryngitis)多发生在冬春季节，发病以婴幼儿为主，病原体为病毒（腺病毒、副流感病毒）及细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等），多为病毒感染基础上继发细菌感染。急性喉炎常为上呼吸道感染症状的一部分，也可以是一些呼吸道传染病（如麻疹、流感）的并发症。小儿喉炎因喉腔狭小，黏膜柔嫩，常可出现不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可在喉炎刺激下出现喉痉挛。小儿喉炎大部分在一周左右痊愈，但严重喉梗阻如处理不当常可造成死亡，所以小儿喉炎是儿科急症之一，家长及医生必须提高警惕。诊断一、临床表现1、发病前有上感的一般表现，如发热、咳嗽等。2、咳嗽为犬吠样，哭声嘶哑，可有喉梗阻表现：吸气性呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、紫绀及烦躁不安或嗜睡、衰竭等症状。临床将喉梗阻分为4度：Ⅰ度喉梗阻：安静时如常人，但活动（或受刺激）后可出现喉鸣及吸气性呼吸困难。胸部听诊，呼吸音清晰。Ⅱ度喉梗阻：即使在安静状态也有喉鸣及吸气性呼吸困难。听诊可闻喉鸣传导或气管呼吸音，呼吸音强度大致正常。心率稍快，一般状况尚好。Ⅲ度喉梗阻：吸气性呼吸困难严重，除上述表现外，因缺氧严重而紫绀明显，患儿常极度不安，躁动、恐惧、大汗。胸廓塌陷，呼吸音明显减低。心率增快，常大于140次/分。心音低钝。Ⅳ度喉梗阻：由于呼吸衰竭以及逐渐体力耗竭，患儿极度衰竭，呈昏睡状或进入昏迷。三凹征反而不明显，表面安静、呼吸微弱。面色由紫绀变成苍白或灰白。胸廓塌陷明显，呼吸音几乎全消。心率或慢或快，律不齐，心音微弱。3、体检可见咽充血，直接或间接喉镜下可见声门下黏膜充血肿胀、声门水肿，并可见粘稠分泌物。对婴幼儿急性喉炎，喉镜检查不作为常规诊断手段，只在气管插管或切开时应用，应手术操作及局部刺激可加重缺氧或诱发喉痉挛。二、实验室检查1、血象：白细胞多明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。2、血气分析：Ⅱ度以上喉梗阻有低氧血症表现；Ⅲ、Ⅳ度时可有CO2潴留。3、病原体检查：咽试子或喉气管吸出物可作细菌培养，作为调整抗生素应用的参考。治疗一、一般治疗1、使患儿保持安静，必要时可用镇静药物如鲁米那、水合氯醛等，避免选用对呼吸有抑制的药物如安定、吗啡等。2、吸氧；3、雾化吸入液中可加入肾上腺素、地塞米松、庆大霉素等，可使局部炎症及充血减轻，分泌物易于咳出。240-480u/21-2mg/kg.2-32--4mg/kg.次（首次），1--2mg/kg.。氢化可的松5--10mg/kg.2mg/kg2-3四、气管切开：Ⅳ度喉梗阻及Ⅲ度喉梗阻经治疗不能较快缓解者应不失时机地做气管切开术。目前多在切开前先行插管，对分泌物不多而水肿明显的患儿，可只保留气管插管，不3五、支持治疗：保证患儿足够入量，及时纠正酸中毒。慢性脓性中耳炎诊疗常规(耳科疾病)病史采集持续或间歇性耳流脓，脓液的气味；流脓的诱因；听力变化；体格检查及辅助检查1．单纯型：鼓膜多为紧张部中央性穿孔；分泌物多为粘性或粘液脓性；乳突X线拍片或CT扫描示板障型或硬化型；2．坏死型：在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存；分泌物多为脓性，常有臭味；X线拍片或CT扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影；3．胆脂瘤型：穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌；脓液恶臭，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出；乳突X线拍片或CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区；诊断与鉴别诊断具有耳聋、反复耳流脓史，结合乳突X线拍片或CT扫描即可确诊；鉴别，对于触之易出血的肉芽，应作活检。治疗原则治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。1．病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病；2．局部治疗：包括药物治疗和手术治疗；培养+药敏试验，针对性治疗。流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术；10%～20%室成形术（完壁式或开放式），必要时分期完成；时分期完成。并发症分为颅外并发症及颅内并发症两大类。1．麻痹、岩锥炎等；2．下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎及脑疝等。其中以前4种较常见；3．诊断：根据单纯型、胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的症状、体征及乳突拍片或颞骨CT有骨质改变等即可确诊。4．治疗：支持疗法；类固醇激素；疗效标准治愈：单纯型鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅；好转：单纯型鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅；未愈：单纯型仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降；出院标准：达到治愈或好转，病情稳定者可出院。耳聋耳聋20～20000Hz器官某部分发生病变,将出现不同性质和程度的听力障碍,即耳聋。耳聋应该如何治疗1、营养神经类药物出现耳聋后，应及早使用维生素A、维生素B1、维生素B12、谷维素及能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)等药物进行治疗。2、一般治疗方法耳聋的一般治疗方法是指患者尽可能住院治疗，卧床休息，限制水、盐摄入。3、激素类药物激素类药物对耳聋患者早期应用效果较佳，包括ACTH等。皮质激素对神经损害及病毒引起的蜗后聋有效。ACTHATPAMP，