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文档简介

附件1换发《药品经营许可证》申请表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：申请日期：年月日1、本申请表中的封面、表一、表二的内容由企业按实际情况打印填写；2本申请表中表三的内容由检查组现场检查核实后填写，被检查企业意见由企业填写，检查意见审核由市局认证中心填写。3、本申请表零售（零售连锁）企业填报一式二份（市、县区级食品药品监督管理局各一份）。4、本申请表中表四的内容由县区食品药品监督管理局填写。5、本申请表中表五的审批意见分别由市食品药品监督管理局签注。6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。企业名称建立日期

注册地址邮政编码经济性质经营方式零售连锁口零售企业口法人代表学历执业资格企业负责人学历执业资格质量负责人技术职称执业资格质管员技术职称执业资格验收员学历执业资格养护员学历执业资格经营范围处方药口、非处方药口中药材口、中药饮片□、中成药□、化学原料药口、化学药制剂口抗生素口、生物制品（除疫苗外）口、GSP证书编号许可证编号发证日期从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它质量管理机构总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它企业基本情况（企业填写）表二

所属经营单位情况填报企业：（盖章）序号名称地址经营方式负责人备注

表三现场检查情况（检查组填写）检查组成员姓名（签字）所在单位检查项目组长：组员：组员：被检查企业意见企业法人（负责人）签字：（盖章）年月日现场检查情况检查组长签字：年月日检查意见审核（认证中心）负责人签字：年月日

表四初审意见（县区局填写）上一年度有无经营假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查情况经办人：年月日初审*意见审查人：年月日（盖章）

核准的内容、事项企业名称注册地址仓库地址一仓库地址二法人（负责人）经营方式零售连锁□零售企业□质量负责人许可证编号质管员许可证有效期自年月日至年月日经营范围处方药口、非处方药口中药材□、中药饮片□、中成药口、化学原料药口、化学药制剂□抗生素□、生物制品（除疫苗外）□、审批*意见审查意见经办人：年月日审核意见科室负责人：年月

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