中药治疗咳嗽变异性哮喘的疗效和安全性研究,中医内科学论文

中药治疗咳嗽变异性哮喘的疗效和安全性研究,中医内科学论文咳嗽变异性哮喘〔coughvariantasthma,CVA〕是一种以慢性、顽固性咳嗽为特征或唯一表现的特殊类型的哮喘，临床以刺激性干咳、咳嗽剧烈、清晨或夜间咳嗽为其主要特点，无明显喘息、气促、呼吸困难等异常感觉和状态，但有气道高反响性，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽[1].由于当前CVA发病机制尚不完全清楚，治疗仍较为棘手。当前西医治疗以支气管扩张剂和吸入激素治疗为主，但患者接受程度及依从性较差，多不能坚持长期治疗，病情容易反复[2].CVA在中医无完全对应的病名，但根据其发生、发展及所表现出的临床证候特点可分属于咳嗽、哮喘、肺痹、痉咳、百日咳等范畴。中医以为病变脏腑在肺、肝、脾、肾，病机关键在风、痰、瘀、郁、虚，其互相影响，导致本病病程长，病情缠绵难愈[3].近年有研究显示，中医药采用辨证论治、内外同治的方式方法治疗CVA已获得不错的临床疗效，但其与西药治疗的疗效差异当前尚无统一结论。本研究旨在运用系统评价的方式方法，对近年来中药治疗CVA的临床疗效和安全性进行综合评价，以期为中医药治疗CVA提供参考。1资料与方式方法1.1纳入与排除标准1.1.1研究类型随机对照试验〔RCT〕，无论能否采用盲法。1.1.2研究对象咳嗽变异性哮喘患者，其诊断标准符合中华医学会等制定的诊断标准，年龄18~70岁，性别不限。1.1.3干涉措施①治疗组为单纯中药治疗，对照组为单纯西医治疗；②治疗组为中药和西药相结合的治疗，对照组为单纯西药治疗。中药或西药的治疗方案不限。1.1.4评价指标主要结局指标：①咳嗽异常感觉和状态积分：咳嗽是咳嗽变异性哮喘唯一或主要的临床表现，(慢性咳嗽诊断与治疗指南〕推荐运用咳嗽异常感觉和状态积分对患者的咳嗽严重程度进行评价，该指标能客观地评价患者的病情程度，咳嗽异常感觉和状态积分表包括日间积分和夜间积分两部分，根据不同的轻重水平划分为0~3分4个等级；②气道高反响指标：PD20-FEV1、Dmin值、支气管激发试验转阴率、PEF变异率等。次要结局指标：①总有效率。根据(中药新药临床研究指导原则〕制定的疾病疗效标准：疗效指数〔n〕=〔疗前积分疗后积分〕/疗前积分100%,临床控制为n90%,显效为60%n90%,有效为30%n60%,无效为n30%.将临床控制、显效、有效均视为有效，其所占受试总比率即为总有效率。②不良反响发生率。1.1.5排除标准①针灸、敷贴治疗者；②重复发表的文献；③无法提取数据的文献等。1.2资料检索计算机检索MEDLINE〔Ovid〕、PubMed、EM-base、TheCochraneLibrary、VIP、WanFangData、CNKI和CBM数据库，搜集中药治疗CVA的相关RCT,检索时限截至2020年5月。中文检索词包括：咳嗽变异性哮喘、咳嗽变异型哮喘、哮喘性咳嗽、中草药、中医药疗法、中医疗法、中药疗法、中西医结合疗法；英文检索词包括：coughvariantasthma〔CVA〕、coughtypeasthma、Chineseplantdrugs、Chineseherbaldrugs、traditionalChinesemedicine〔TCM〕。以PubMed为例，其详细检索策略见框1.1.3文献挑选及资料提取由两位研究者独立挑选文献和提取资料，并穿插核对，若遇分歧，则讨论解决。资料提取主要包括：作者、年份、年龄、中医证型、干涉措施等。1.4纳入研究的偏倚风险评价采用Cochrane手册5.2.9[4]针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险。1.5统计分析采用RevMan5.2软件进行统计分析。计量资料采用均数差〔MD〕为效益指标，计数资料采用相对危险度〔RR〕为效应指标，各效应量均给出其点估计值及其95%CI.由于纳入各研究干涉措施不同，存在临床异质性，因而未进行合并分析，我们只是提取相关数据，采用RevMan软件重新进行了统计分析，检验水准设为=0.05.2结果2.1文献检索结果初检共获得相关文献991篇，经过逐层挑选，最终纳入17篇文献[1,2,5-19].文献挑选流程及结果见图1.2.2纳入研究的基本特征2.3纳入研究的偏倚风险评价2.4疗效分析2.4.1咳嗽异常感觉和状态积分4个RCT[2,5-7]报告了咳嗽异常感觉和状态积分〔表3〕，华而不实3个[2,5,6]结果显示中药组较西药组治疗咳嗽变异性哮喘在改善咳嗽异常感觉和状态方面疗效更优，1个[7]结果显示两组差异无统计学意义。2.4.2气道高反响指标15个RCT[1,5,6,8-19]报告了气道反响性相关指标〔表3〕。5个RCT[11,12,16,18,19]报告了治疗前后PD20FEV1差值，华而不实3个RCT[11,12,16]显示试验组较对照组能明显改善PD20FEV1水平，且差异有统计学意义。3个RCT[8,10,14]报告了治疗后改善PD20FEV1有效率，1个RCT[10]显示试验组较对照组能明显改善PD20FEV1水平，且差异有统计学意义。4个RCT[1,5,6,15]报告了治疗前后Dmin差值，2个RCT[1,15]显示试验组较对照组能明显降低治疗前后Dmin水平，且差异有统计学意义。1个RCT[9]报告了治疗前后FEV1%差值，结果显示试验组较对照组能明显改善FEV1%水平，且差异有统计学意义。1个RCT[17]报告了治疗前后PEF差值，结果显示两组差异无统计学意义。1个RCT[13]报告了治疗后支气管激发试验转阴率，两组差异无统计学意义。2.4.3疾病疗效16个RCT.[1,2,5-11,13-19]报告了疗效结果〔表3〕，华而不实试验组561例，对照组413例。由于各研究根据不同的疗效评定标准，因而在计算治疗结束时的显效率时，我们将原研究中治疗后CVA评估为治愈、显效者均视为显效，无效者视为无效，进而转化为二分类变量，计算显效率的合并效应RR及其95%CI.由于各研究的受试者、疗程、治疗措施不尽一样，临床异质性过大，仅进行描绘叙述性分析。12个RCT[2,5-10,13,14,17-19]显示两组显效率差异无统计学意义；4个RCT[1,11,15,16]显示试验组显效率优于对照组，差异有统计学意义。2.5不良反响8个RCT[2,6,7,10-14]报告了药物不良反响信息，华而不实1个RCT[12]报告在用药经过中对照组出现1例口腔溃疡，试验组无不良反响；1个RCT[2]报告试验组在用药经过中出现2例轻度腹泻，对照组无不良反响。6个RCT[6,7,10,11,12,14]报告两组均未出现不良反响。所有研究未报告与中药相关的严重不良反响。3讨论自1991年OConnell等提出咳嗽型哮喘这一名称已有40余年，随着对于本病研究的逐步深切进入，CVA越来越引起人们的重视[20].本研究纳入17个中医药治疗CVA的RCT,干涉措施为单纯中药治疗或中西医结合治疗。描绘叙述性研究结果显示：在改善咳嗽异常感觉和状态方面，4个RCT中有3个RCT显示中药疗效优于单纯西药治疗；而对于改善气道高反响性及总体疗效方面，中药与单纯西药比拟疗效尚无法断定。中药的不良反响少，安全性好。但以上结果仍值得深切进入讨论。当前CVA在中医研究仍存在众多问题：首先，中医病名尚无统一认识，虽多数医家将其从属为中医咳嗽范畴，但有慢性咳嗽、顽咳、哮咳、风咳、痉咳、咳喘等不同，且有医家以为应归属肺痹、哮病的观点；其次，病因病机、辨证分型的观点分散，各家学讲，难以归纳统一；第三，治疗方面虽有一些疗效较好的药物和方式方法，但大多样本量偏小或仅限于临床个案报道，尚缺乏临床大样本及作用机制的实验研究[21].本系统评价纳入的17个研究由于研究者对该病中医病因病机认识角度不同，造成了辨证施药的差异，纳入研究中症候分型包括风邪犯肺证、邪郁少阳证、肺热阴伤证、湿热闭肺证等，而华而不实药治法各不一样，包括宣肺止咳、和解少阳、养阴清热、清热化湿等多种治法，且在治法指导下的方药多为研究者的经历体验方或院内制剂，缺少当前公认的行之有效的方药，并且剂型、剂量及疗程不一，难以构成相对统一的中医辨证分型和规范化的治疗方案。本系统评价纳入研究大多样本量偏小，尚缺乏大样本、多中心的中医临床研究。随机和盲法是减少偏倚的两个基本方式方法[22].固然有7个研究[2,5,6,7,10,12,17]提及采用随机数字表进行分组，但大多数研究并未描绘叙述详细采用的随机方式方法，仅有1个研究提及分配隐藏。除此之外，大部分研究也未提及盲法。6个研究[2,5,6,10,12,17]报告了退出/失访例数，但仅1个研究进行了意向治疗分析[5].除此之外，所有研究均未牵涉样本量估算。在评价气道高反响方面，16个研究选择的指标不一[1,5-14,15-19],缺乏统一性，存在较大偏倚。中药安全性问题是当前医学界关注的热门。中药并非绝对安全，中药也会产生副反响，药物之间的互相作用可能也会导致严重后果。当前，大部分中药的不良反响和药物间作用都不清楚，因而对这些治疗安全性还须进一步研究。综上所述，现有证据显示，在改善CVA患者咳嗽异常感觉和状态方面，中药治疗较单纯西药治疗有一定优势，但受纳入研究质量和数量限制，上述结论尚需今后开展更多高质量、大样本、设计严格的随机对照试验进一步确认。基于本研究结果，我们对将来此方面研究提出下面建议：①提高研究方式方法学质量。具体报告随机分配序列的产生方式方法和随机方