患者的转诊程序

患者的转诊程序一､转诊的重要性糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院之间进行转诊,可以合理利用卫生资源,充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势,使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时获得长期的随访管理,进行连续的保健,减轻患者医疗负担。而且,转诊可以保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。二､转诊的原则1､确保患者安全和有效治疗;2､尽量减轻患者的经济负担;3､最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用;4､社区应全程进行患者的随访管理,包括患者在综合医院的治疗情况,应了解其病情变化,掌握治疗基本信息。三､社区卫生服务中心转诊患者到综合医院治疗的情况达到下列转诊条件之一的患者,应及时转到综合医院治疗:1､病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷､恶心呕吐､突然视力下降､肢体无力或瘫痪等症状,可能是发生糖尿病酮症酸中毒､糖尿病非酮症型高渗综合征､乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状的,应作紧急处理后尽快转诊;2､在随访过程中出现新的靶器官损害,如:(1)心血管病变引起的冠心病(心肌梗塞)､缺血性或出血性脑血管病,以及下肢疼痛,感觉异常和间歇性跛行､肢端坏疽;(2)肾损害引起的微量白蛋白尿､水肿､高血压;(3)视力模糊。3、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状分布的感觉异常,以及麻木､针刺､灼热感,或隐痛､刺痛或烧灼样痛,夜间及寒冷季节加重;4、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应;5、糖尿病伴发感染,或需手术治疗者;6、妊娠和哺乳期妇女;7、规律药物治疗3个月,血糖控制不满意者;8、慢性并发症,需要调整治疗方案者;9、病情稳定的患者,按照随访要求到医院做相关的检查和治疗;10、医生和患者双方都同意进行转诊的患者。四、综合医院转诊患者到社区卫生中心随访管理的情况同时符合下列条件的糖尿病患者,应该由综合医院转回社区卫生服务机构进行随访管理:1､诊断明确,治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定;2、医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。第七章非药物治疗糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式。非药物治疗是指医生或护士针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素,指导其采取相应的健康措施,包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好的心理状态、支持性环境等。饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治疗同等重要,是糖尿病治疗的五要素。一、原则1、糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础,应终身进行。除糖尿病急症、严重并发症或伴发病外,均应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应用;2、糖尿病非药物治疗要与患者和高危人群的日常生活相结合,要个体化、具体化;3、针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预,循序渐进,逐步改善,持之以恒;4、定期进行患者随访,对其生活方式的变化进行监测和督促,以提高干预的效果。二､方法与步骤针对行为改变的方法如下:1､评价:首先评价患者和高危个体的生活方式,了解其行为､知识和态度状况,确定患者及危险个体最主要的危险因素。评价内容:(1)糖尿病病情:血糖､血压､急性并发症､慢性并发症等情况;(2)个体行为状况①饮食情况:膳食热量及其来源比例，食物多样、脂肪、蔬菜水果､酒精等摄入量;②体力活动:运动形式、运动的频率和持续时间；③体重控制情况:BMI、腰围及采取控制体重的方法；④吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度/限酒;⑤精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。(3)其他相关疾病及症状:患有其他疾病,如高血压、其他心血管疾病等;⑷支持环境的状况:家庭、社区、其他社会环境等。2、建议:根据患者和高危个体行为危险因素状况,提出有针对性的非药物治疗建议,使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。建议内容:(1)膳食治疗:糖尿病患者的饮食要特别强调控制总能量的摄入、脂肪的摄入和食盐的摄入。注意膳食平衡,其中脂肪能量占膳食总能量的20—30%,碳水化合物占55—65%,蛋白质不要多于膳食总能量的15%;采用少量多餐的清淡饮食,食盐不超过6克/天;注意食物多样,通过食物交换份方法合理搭配膳食;并要求根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方(2)运动治疗:糖尿病患者的运动治疗强调进行经常性中等强度的体力活动;不提倡剧烈运动,注意运动安全。根据患者病情和身体状况,制定个体化的运动处方,选择适宜的运动形式、运动的频率和持续时间,循序渐进,并提出注意事项,防止运动损伤和意外。强调运动的规律性和安全性，建议采用散步、太极拳等不剧烈的运动,每周运动时间在150分钟左右为宜。(3)控制体重:体重最好控制在正常范围以内(18.5WBMIV24.0);对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当,每年以减轻体重5%—10%为佳,不提倡短期内大幅度降低体重;对于难以减肥的超重或肥胖者,至少要保持体重不增加。(4)自我监测:建议患者监测血糖、血压、体重和尿中酮体,并教会患者检测血糖、血压、尿中酮体的方法。(5)戒烟:建议患者戒烟,并提供戒烟咨询和指导。(6)缓解精神压力:鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。3､患者的认同:提高患者的参与程度,与患者共同制定个体化､切实可行的目标和健康改善行动计划,为患者提供感兴趣的活动形式,提高患者的依从性和可行性。内容:(1)了解患者喜欢的活动形式与预计目标;(2)帮助患者制定一个符合其意愿的目标,而不应是医生主观地去设定目标。4、支持:创造社区支持性环境并为患者提供保健指导。内容(1)了解患者达到目标面临的最大挑战:是知识､态度､信念问题,还是技能问题;或是行为改变存在障碍等;(2)了解患者克服困难曾经采取的措施:是什么措施,其效果如何,是否必须坚持或能否坚持下去,需要做哪些改进等;(3)为患者制定书面的行为干预计划,方便患者对照实施;要与患者一起制定计划,充分考虑患者实际情况,尊重患者的选择;(4)为患者实现目标提供咨询、指导和运动场所等社区支持性环境。并发掘和动员家庭、朋友、同事等家庭和社会资源，促进患者的非药物治疗。5、计划:制定具体实施计划,通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访等方式指导患者采取非药物治疗的各项措施,并随访管理。内容:（1）提醒下次随访时间;（2）了解患者在干预期间合理膳食､体力活动､控制体重､戒烟限酒等执行情况;（3）了解患者利用社区资源的情况;⑷随时调整和改进个体干预方案。第八章药物治疗药物治疗是糖尿病治疗的重要手段。规范化的药物治疗对于最大限度地防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险,降低糖尿病并发症带来的高致残率､致死率,提高患者生活质量具有非常重要的作用。一､原则（一）医生要在充分考虑患者的病情（血糖､血压､血脂､并发症､肥胖情况等）､治疗效果､经济文化背景（经济状况､文化程度､宗教信仰､生活习惯等）、糖尿病防治知识技能､治疗意愿的情况下,与患者一起制定个体化的治疗方案。（二）采取综合性治疗,糖尿病患者除了控制血糖外,对同时伴有高血压､高血脂和有其他并症的患者,要同时考虑采取降压、调脂和控制并发症的措施。（三）药物治疗要求规范用药,遵循以下原则:1、1型糖尿病的规范用药:主要是选择合适的胰岛素，同时避免低血糖;2､2型糖尿病的规范用药:药物使用参照《中国糖尿病防治指南》糖尿病治疗部分内容。（四）糖尿病患者的药物治疗,要注意以下问题:1､在药物治疗的过程中,一方面要注意安全,防止发生低血糖,另一方面要在安全的前提下注意血糖达标（HbAlc<6.5%,空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L为理想）；2､对于血糖轻度升高的糖尿病患者,避免使用刺激胰岛素分泌的药物;如果非药物治疗后血糖仍不能达标,使用非刺激胰岛素分泌的药物;3、对于血糖严重升高（空腹血糖>11.1mmol/L）的糖尿病患者,可直接使用胰岛素和联合用药,不要单纯进行非药物治疗;4、空腹血糖在7.8—11.1mmol/L的糖尿病患者,按照2型糖尿病治疗的一般流程进行治疗。（五）药物治疗应该与非药物治疗同时进行。二、口服降糖药选择目前常用口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（a-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。这些药物降糖的机制各不相同:1､促胰岛素分泌剂刺激胰岛分泌胰岛素,增加体内胰岛素水平;2､双胍类药物有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用;3、a-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收；4､格列酮类药物属胰岛素增敏剂,可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。三、胰岛素治疗胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必须的药物。多数2型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段需要使用胰岛素来控制血糖水平以减少糖尿病急、慢性并发症的发生,延缓并发症的发展,或者需要用胰岛素以维持生存。社区医生可以根据综合医院制定的综合治疗方案给予患者胰岛素治疗。胰岛素治疗使用方法参见《中国糖尿病防治指南》（2004年版）糖尿病治疗部分内容。第九章患者的自我管理及其支持慢病患者自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢病患者的治疗和管理方法。患者自我管理是指在专业人员的协助下,患者承担一定的预防性和治疗性保健任务,在自我管理技能支撑下进行自我保健。一、糖尿病患者的自我管理（一）目的1､树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念,提高患者随访管理的依从性;2､通过培训､咨询､指导､健康教育等方式,促进患者糖尿病防治知识和技能的提高,使其具备自我管理的能力;3、为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。（二）帮助患者制定自我管理计划1、评估患者自我管理的能力:内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况,患者的知识文化背景,患者对糖尿病治疗的态度和信心等;2、强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用;3、针对患者特点,与患者一起设立自我管理目标,制定自我管理计划,获得最佳管理效果;4、随访患者的自我管理状况,发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。（三）患者自我管理内容及要求1、培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念;2、提高患者对治疗和随防管理依从性能力;3、掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识;4､了解目前的治疗方案和随访计划;5､了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性;6､了解药物治疗的一般知识,掌握胰岛素注射技能及注意事项;7､了解非药物治疗的知识和意义,掌握糖尿病饮食､运动治疗的技能和注意事项;8､了解血糖､血压､血脂､体重､糖化血红蛋白等指标的重要意义;9､掌握患者自我监测血糖､血压的技能和初步自我评估的能力;10､掌握急性并发症的征兆,学会紧急救护的求助和基本处理;11､了解就医和寻求帮助的渠道,提高就医能力,使患者能够根据病情和需求的具体情况,恰当选择医疗机构等;12､了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力,如:哪些渠道能获得相关信息和资源,如何获得相关资源;13、糖尿病患者外出旅行注意事项。二､糖尿病患者自我管理支持（一）患者自我管理支持原则1、自我管理教育材料要有针对性和有效性:患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等;2､对提供自我管理支持的人员进行培训:重点在如何指导患者树立糖尿病可防可治的信念,如何促进患者行为的改变,如何进行咨询和人际沟通,如何提高患者对治疗和随访管理的依从性,特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面;3､激发患者在自我管理过程中的中心角色作用:强调患者在疾病过程中维护健康的责任,激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗､随访计划,遵守治疗方案､随访计划,主动获取知识和信息等;4､充分发挥家庭成员和社区的支持作用:家庭成员帮助和支持患者进行自我管理,如提醒随访､饮食治疗和运动治疗的认同､情感支持等;5､在患者需要时,及时提供必要的支持:告知患者获取糖尿病防治知识､技能的渠道,就医和紧急救护渠道,为患者提供咨询和指导等;6､提供支持：根据患者的时间､经济､文化背景､意愿和期望目标,提供个体化的、多种形式的支持。（二）建立社区支持系统1、自我管理支持的有效策略：包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念支持;2､支持系统的组织机构：包括综合医院､社区卫生服务机构､疾病预防控制机构,以及居民委员会､妇联､企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持;3､支持系统组成人员：包括医生､护士､有经验的患者､家庭成员､志愿者及其他人员;4､支持形式：讲座､咨询､指导､热线电话､患者俱乐部､大众媒体、网络、家庭病床等。（三）对支持系统人员的培训1、培训要点:见患者自我管理内容及要求;2、健康教育技能、沟通技巧;3、根据患者情况,循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。第十章高危人群健康指导与干预一、目的通过对社区高危人群进行强化健康生活方式的干预和行为指导,以增强其健康信念,识别自身危险因素,进而改善及减轻危险因素,提高糖尿病患病知晓比例,及早发现糖尿病患者。二、高危人群的识别（一）高危人群界定标准具有一项以上下列条件者,即为高危人群:1、曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；2､有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）;3、肥胖和超重者（BMIN24kg/m。；4、妊娠糖尿病患者和曾经分娩巨大儿（出生体重三4kg）的妇女;5、有高血压（血压三140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；6、有高密度脂蛋白胆固醇降低（W35mg/dl,即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（三250mg/dl,即2.75mmol/L）者；7、年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。8、使用一些特殊药物,如糖皮质激素、利尿剂等。（二）发现高危人群的渠道1、机会性发现：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等识别高危人群;2、健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等识别高危人群;3、健康档案：利用建立健康档案等机会识别高危人群;4、人群主动检测。三、社区高危人群健康指导与干预（一）方式1、群体指导与干预（1）通过社区宣传,相关危险因素评价等活动,提高高危人群识别自身危险因素的能力;（2）通过健康教育,提高高危人群对糖尿病早期症状的认识;(3)针对吸烟､肥胖､体力活动减少､不合理膳食等单个危险因素,开展有针对性的社区宣传和群体干预。2､个体指导与干预(1)利用社区门诊､家庭访视等途径,针对高危个体,进行糖尿病患病危险的评估,并给予个体化的生活行为指导,提供健康服务;(2)有条件的地方可建立高危人群信息库,并进行定期随访和管理。(二)内容1､对于大多数的高危人群,可采用以健康教育和改变不健康的生活方式为主的干预手段;(1)通过社区健康教育活动,宣传糖尿病相关知识,了解危险因素和疾病的关系;(2)糖尿病早期症状及早发现的知识,让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素;(3)控制危险因素,提供合理膳食､经常性体力活动､控制体重､戒烟限酒的指导和心理咨询等服务;(4)建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT;高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT;年龄45岁以上者,首次检测空腹血糖和/或进行OGTT后,若无血糖升高,建立三年后复查。2、对于IGT和IFG,在强化上述内容的基础上,还应当包含:(1)登记:填写“《糖尿病高危人群管理卡(首页)》”(附录7),登记IGT和IFG的基本信息；(2)了解病情进展,制定个体化的健康处方,进行危险因素干预;(3)随访:随访频率在前半年每月随访1次;后半年每2月随访1次；以后每季度随访1次。要督促IGT和IFG者进行定期的血糖监测和/或OGTT。随访时要填写糖尿病高危人群管理卡(随访记录卡)(附录8)。3、对于IGT和IFG伴有超重、肥胖的高危人群,在IGT、IFG干预内容的基础上,可给予双胍类药物治疗。4、生活方式干预及药物干预一般要求:主食减少2—3两/日,运动增加150分钟/周;体重减少5—7%目标:(1)BMI达到或接近24;或体重至少减少5—7%(2)至少减总热量摄入400—500kcal/日；(3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;(4)体力活动增加到250—300分钟/周第十一章督导和考核一、目的在卫生行政部门领导和协调下,通过督导和考核,促进各级疾病预防控制中心､综合医院､社区卫生服务机构履行社区糖尿病防治工作的职责,并互相配合,协调开展工作,确保社区糖尿病防治工作规范地、按计划地顺利实施。二､要求1､卫生行政部门每年组织督导和考核工作,各级疾病预防控制中心具体实施;2､各级疾病预防控制中心根据年初制定的慢病防治工作计划和卫生行政部门目标管理要求,负责制定年度工作要求和考核要点､考核方案,并按照考核方案的要求对辖区内的糖尿病管理工作进行现场督导和考核,及时发现问题并提出解决办法;3､每次督导和考核后应完成督导和考核报告,并上报卫生行政部门和上级疾病预防控制中心。督导和考核意见及时反馈到接受督导和考核的单位，以便及时改进工作。4､相关机构应履行应尽职责,进行内部督导与定期考核;5、根据督导和考核情况,提出改进建议。三､疾病防治机构自我检查（一）社区卫生服务中心1、制定社区卫生服务中心内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度;2、履行应尽职责,进行内部督导;3､配合各级疾病预防控制中心开展督导工作,提供督导所需的资料和信息;4、按照督导反馈意见改进工作。（二）综合医院1､制定综合医院内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度;2、履行应尽职责,按照规章制度进行内部督导;3、配合各级疾病预防控制中心开展督导工作,并提供技术支持;4、按照督导反馈意见改进工作。（三）疾病预防控制中心1、制定各级疾病预防控制中心内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度;2、履行应尽职责,按照规章制度