原发性肝癌诊治现状

原发性肝癌诊治现状前言Primarylivercarcinoma肝癌的年病死率54.7/10万人，列城市和农村恶性肿瘤病死率的第二位和第一位5年平均生存率仅7%单一的外科治疗已发展为外科治疗为主的综合治疗随着认识的不断深入，一些新观念、新手段相继应用于临床解剖生理概要-大体结构解剖生理概要-大体结构解剖生理概要-大体结构解剖生理概要-大体结构第一肝门第二肝门解剖生理概要-大体结构第三肝门解剖生理概要-分叶分段

解剖生理概要-分叶分段

肝脏的CT分段及解剖分段肝脏Couinaud分段肝脏Couinaud分段肝静脉、门静脉与肝脏的分段模式图肝静脉系统、Glission系统与肝脏的分段模式图肝脏的CT分段及解剖分段解剖生理概要-管道系统Glisson系统肝静脉系统解剖生理概要-显微结构

肝小叶中央静脉肝细胞索肝窦汇管区Disse间隙解剖生理概要-生理功能

分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环诊断遵循AFP/AFP异质体+HBV免疫标志物+B超-CT或MRI(必要时行肝动脉造影)的步骤，实验室检查与影像学检查相结合，可使绝大多数的肝癌患者得到临床确诊难点：无占位病变的AFP升高的病例，AFP阴性的微小病变(<1cm)的确诊诊断AFP：仍是最理想的肝癌肿瘤标志物直径大于1cm的肝癌即可出现AFP阳性，经治疗后，AFP水平可下降或消失，复发时可再升高70%左右肝癌患者出现AFP阳性增高也可见于某些良性肝病，睾丸或卵巢胚胎性肿瘤，胰腺癌、胃癌、胆管癌等其他标志物：可提高诊断的敏感度，有利于AFP阴性肝癌的诊断，但同时降低了特异度γ一谷氨酰转肽酶(γ-GT)，异常凝血酶原(DCP)，血清铁蛋白，a-L-岩藻糖苷酶(AFU)，CA19-9等与AFP联合检测，可明显提高肝癌诊断与鉴别诊断率AFP-mRNA、转化生长因子（TGF-β1）和血管内皮生长因子（VEGF）是预测肝癌复发和转移的良好指标AFP-IgM、DLK1（一种人类印迹基因）等有望作为肝癌早期诊断的敏感指标随着基因组、蛋白组等组学研究进展，有学者用组学“标签”进行肝癌的早期诊断，其应用价值尚需通过临床随机研究的证实诊断B超声像图改变主要分5型：回声增强型；回声减低型；等回声型；混合型；弥漫型超声造影：动脉期均匀或不均匀高回声，门静脉期回声迅速降低，呈等或低回声，即呈“快进快出”的强化模式；动脉期不均匀高回声，门静脉期或延迟期稍高回声，即呈“快进缓出”的强化模式缺点是易受骨骼和肺组织的影响，存在难以检测的盲区，易受操作水平高低、细致程度、经验和解剖知识影响诊断CT螺旋CT增强扫描：“快进快出”，“慢进快出”等CT合并肝动脉造影碘油CT：可检出3mm的微小肝癌肝脏CT灌注成像（hepaticCTperfusionimaging,HCTPI）：肝血流、肝血容量等螺旋CT动脉期同层动态扫描动脉期CT门脉造影(CTduringarterialportography，CTAP)：对≤1cm的病灶检出率可达85％诊断磁共振（MRI）扫描MRI平扫MRI动态增强扫描MRI双重对比成像弥散加权成像（DWI）联合常规MRI扫描3.0T及3.0T以上的高强磁场的MRI三维容积内插屏气检查（D-VIBE）序列动态增强扫描肝脏的特异性MRI造影剂（Mn-DPDP、Gd-BOPTA、Gd-EOB-PTPA等）正电子发射计算机断层显像(PET)及PET/CT选择性或超选择性肝动脉造影（DSA）穿刺细胞学诊断（FNA）诊断B超：肿瘤外周“声晕征”诊断B超：低回声及血流信号诊断B超：等回声及血流信号诊断B超：高回声及血流信号诊断CT诊断MRI诊断肝动脉插管造影病理巨块型病理结节型病理弥漫型肝脏外科的发展肝外伤止血的简单处理非解剖性的肝脏局部切除解剖学性的肝叶切除肝叶切除术的技术改进与提高解剖学性的肝段切除各种临床肝移植术20世纪50～60年代-大肝癌切除；70～80年代-小肝癌切除；80～90年代-降期后切除，再切除；21世纪-肝移植，微创外科复杂肝脏手术的术前评估全肝血流阻断前下的肝切除，腔静脉的切除或移植波及两条和（或）以上肝静脉肝脏第1段、第8段切除可能造成术中大出血的肝切除复杂肝脏手术的术前评估预留肝脏大小及功能：Child-Turcotte-Pugh评分；终末期肝病模式评分系统；OGTT；吲哚氰绿15min残留率（ICGR15）；模拟肝切除软件术中出血评估肝功能的Child-Turcotte分级法（1964年）A轻度危险B中度危险C严重危险血清胆红素(µmol/L)<34.234.2～51.3>51血清白蛋白(g/L)>3530～35<30腹水

(-)容易控制难控制肝性脑病

(-)轻微重、昏迷营养状态优良差、消耗性Child-Pugh肝功能分级（1972年）Ａ级：５～６分，Ｂ级：７～９；Ｃ级：１０～１５分1分2分3分血清胆红素（μmol/L)血浆白蛋白（g/L）凝血酶原时间延长（ｓ）腹水肝性脑病<34.2>35１~３无无34.2~51.3２８~35４~６少，易控制轻>51.3<２８>６中，难控制中度以上HCC现代治疗模式肝癌影像学提示有切除可能影像学提示无切除可能手术探查可切除：切除治疗手术探查不可切除：非切除治疗介入超声治疗TACE全身性化疗手术治疗根治性肝切除术肝脏移植术去肝动脉疗法肝癌术中局部疗法不能切除肝癌的二期切除术后复发的再切除肝癌并发症的治疗根治性切除术肝切除术：目前，外科手术仍是肝癌的首选治疗方法近年来随着第三肝门解剖法肝切除术、改良全肝血流阻断法切肝术、离体肝或半离体肝切除术等技术的开展，使位于第二、第三肝门区及尾状叶的肝癌的切除率明显提高，而手术中大出血等严重并发症明显降低根治性切除术无明显肝硬化者：规则性肝叶或肝段切除有明显肝硬化者：保证肿瘤完整切除，尽可能保护硬化的肝组织（切缘至少1cm以上）贴近肝门组织的肿瘤：紧靠肿瘤边缘切除“左规右不规”原发性肝癌-手术治疗举例：右半肝切除术图1：右肋缘下切口或另加T型切口图2：肝右叶切断线和结扎、切断血管和胆管图3：胸腹联合切口需要切开膈肌图4：分离、切断和结扎胆囊动脉及胆囊管图5：分离、结扎和切断肝右管图6：分离、结扎和切断肝右动脉图7:分离、结扎并切断门静脉右支图8：剪开右三角韧带无血管区图9：分离、结扎及切断肝右静脉图10：在两排褥式缝合之间切开肝脏图11：逐一结扎、切断肝右静脉各属支图12：结扎、切断右叶下腔静脉的小属支，移走肝右叶图13：右叶移走后的肝左叶切面图14：彻底结扎切面的出血和胆管手术治疗肿瘤直径（cm）例数生存率1年3年5年10年汤钊猷汤钊猷吴孟超吴孟超Arii

55

5108156920515153410

558834735826623680412046手术切除方面的一些进展减少术中出血：肝血流阻断技术肝切除技术与肝断面的处理提高切除率术前门静脉栓塞姑息性切除合并门静脉癌栓的手术切除二期手术切除复发性HCC的再切除减少术后复发肝血流阻断技术肝癌常合并肝硬化，肝脏热缺血的耐受时间短新的肝血流阻断技术既可在切肝过程中有效控制出血，又可减轻残留正常肝组织的热缺血损害肝血流阻断技术局部肝脏血流阻断法肝脏缝扎法肝叶钳法肝脏止血带微波加温固化止血法血管解剖法入肝血流阻断法全部入肝血流阻断法（第一肝门阻断法，Pringle法)部分入肝血流阻断法：规则性第一肝门解剖法，切除肝叶肝动脉断扎及门静脉主干阻断法，半肝入肝血流阻断法，肝实质内肝段肝肝蒂结扎法，术中经门静脉插入气管导管阻断肝内门静脉法出肝血流阻断法肝静脉阻断法（第二肝门阻断法）：肝静脉缝扎法，经肝穿刺气囊导管阻断肝静脉法肝短静脉结扎全肝血流阻断法：Heaney法，低温灌注下的全肝血流阻断法（低温无血切肝法），常温下全肝血流阻断法选择性全肝血流阻断法肝血流阻断技术无血肝切除术：按先后顺序逐一阻断腹主动脉→第一肝门→肝下方下腔静脉→肝上方下腔静脉切肝技术手法、钳夹和手术刀柄分离断肝酷刹超声手术刀(cavitronultrasonicsurgicalaspirator，CUSA）微波刀（MCT）刮吸解剖刀（PMOD）聚焦超声刀氩气刀激光刀胃肠离断钉合器(endo—GIA)水喷刀(waterjetdissector)LigaSure血管封闭系统(LigaSurevesselsealingsystem)TissueLink刀(TissueLinkfloatingban)肝后下腔静脉前隧道绕带捆扎断肝技术CUSA微波刀刮吸解剖刀（PMOD）TissueLink水刀LigaSure血管封闭系统肝断面处理U型缝合等生物蛋白胶、化学粘胶合并门静脉癌栓的手术切除门静脉主干癌栓对可切除瘤灶多数主张手术切除肿瘤，经肝断面取癌栓对不可切除瘤灶少数认为单纯行门静脉主干切开取栓，认为可降低门脉压力，有利于肝动脉栓塞化疗合并门静脉癌栓的手术切除一般情况好，能耐受手术探查肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水肿瘤估计可以切除无远处转移合并门静脉癌栓的手术切除半肝切除肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓气囊导管取栓术门静脉切除吻合术门静脉切开取栓术合并门静脉癌栓的手术切除半肝切除肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓气囊导管取栓术门静脉切除吻合术门静脉切开取栓术二期手术切除用于有望治疗后获得二期切除巨大肿瘤若一期切除剩余肝难以代偿肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管肿瘤累及左右两叶边界清楚二期手术切除肿瘤缩小途径TACE术中肝动脉插管栓塞化疗冷冻治疗全身性化疗时机一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会疗效5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美二期手术切除指征肿瘤直径缩小40-50%肿瘤边界清楚或包膜完整肝功能恢复正常全身性情况可耐受手术探查影像学检查提示在技术上有切除的可能二期手术切除切忌滥用二期切除可一期切除的HCC，不宜术前行TACE，因易发生转移丧失切除机会，不提高远期存活率二期手术切除栓塞后行二步切除肝动脉超选择插管栓塞化疗，1～3周期肝癌栓塞化疗用药：吡柔比星、艾恒、丝裂霉素、平阳霉素及超化碘油大肝癌（无法一期手术切除）手术切除的时机手术证实不能切除右叶或肝门区肝癌减少一期手术的风险缩小后切除二期手术切除二期手术切除患女32岁第一次CT片介入后第一天CT片二期手术切除手术：VIII段肿瘤7cm×8cm，向膈方向外生，距肿瘤2cm行不规则切除病理：右肝细胞癌III级术后存活3年余介入治疗后一个半月手术切除前CT片姑息性切除肝内多个转移结节无法与主瘤一块切除切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶：瘤内酒精、沸水注射；微波固化；射频消融；冷冻治疗减少术后复发的措施减少手术中挤压肿瘤减少术中出血、消除输血手术前TAE？术前门静脉栓塞减少术后复发的措施切除肿瘤手术附加治疗肝动脉插管或/和门静脉插管手术后的TAE术后全身化疗手术后的免疫治疗（特异性、非特异性）复发性肝癌的再切除HCC切除术后有很高的复发趋势1年复发率达20-60%3年复发率达57-81%5年复发率达85%积极地再手术切除可以显著改善预后复发性肝癌的再切除再切除指征肿瘤单发，或多发局限于某一叶无远处转移肝功能代偿有足够余肝全身性情况可耐受手术其他新技术离体和半离体肝切除：工作台手术（1988年）经腹腔镜肝切除（1991年Reich）肝移植（1960`Starzl）腹腔镜肝切除术操作时间、术中输血、住院时间、术后并发症优于开腹，术后2年存活率无区别发展缓慢的原因腹腔内最大的实体器官、血运丰富视野局限、暴露困难难以控制出血腹腔镜肝切除术最初：良性肿瘤的非解剖性边缘肝切除（1991年Reich）恶性肿瘤肝切除术复杂性肝切除术机器人辅助的肝左外叶切除术腹腔镜肝切除术腹腔镜切肝的原则基本与开腹切肝相同适用于浅表或解剖位置适当的肝病灶（如位于Ⅱ-Ⅵ段）肝切除与下腔静脉和主要肝血管相连，肝后上段（Ⅰ，Ⅶ，Ⅷ段）暂不宜做腹腔镜切肝结合术中腹腔镜超声能准确评估病灶部位及其与血管的解剖关系腹腔镜肝切除术存在的不足断肝器械有待改进，虽然不断有新的断肝器械出现，但没有一种器械可以达到满意的断肝效果，且价格普遍昂贵，普及推广尚有难度对于肝脏的某些特殊位置，如尾状叶、肝膈面及后方的肿瘤施行LH比较困难早期曾有报道腔镜技术运用于恶性肿瘤时并发较高的腹腔转移和穿刺孔转移，这也是LH技术运用于肝癌治疗存在较大争议的原因。但近期的研究中并没有明确证据表明腹腔镜技术增加了肿瘤的复发率，在回顾性的分析研究中也没有发现戳孔和皮下肿瘤种植转移。因此，只要严格遵守腹腔镜下的无瘤技术原则，可不必对此担心对于恶性肿瘤施行LH的淋巴结清扫彻底程度等亦存在争议机器人手术肝移植肝移植在肝癌治疗中的应用：对于小肝癌伴严重肝硬化者，肝移植是理想的首选治疗方法肝癌肝移植适应证无大血管侵犯，无淋巴结转移，无肝外转移Milan标准：肿瘤单个直径<5cm，或3个以下肿瘤。每个肿瘤直径<3cm，不伴血管及淋巴结侵犯Milan标准的扩大：旧金山标准，上海复旦标准，杭州标准，成都标准移植术后的免疫抑制治疗：肝癌复发与免疫抑制剂的应用形成一对矛盾器官资源：活体肝移植肝移植治疗HCC理论基础同时切除硬化肝脏(80%HCC合并肝硬化)HCC具多中心特性，切除全肝，降低HCC复发率肝储备功能限制了肝切除范围围手术期死亡率类似肝部分切除术生活质量供体来源肝移植术前严格掌握肝癌肝移植指征肝外微转移灶监测术前综合治疗根治性全肝切除肝周淋巴结清扫手术步骤：游离血管→阻断→切除全肝术中化疗门脉系统置管：术后化疗肿瘤标本检测：MDR、化疗药敏肝移植其他手术治疗方法肝去动脉疗法肝动脉结扎术：多与肝动脉灌注化疗及肝动脉栓塞联合应用间歇性肝动脉阻断法术中肝动脉栓塞术术中局部治疗手术器械及技术的改良超声刀多功能手术解剖器绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术逆行切肝术血管外科技术等在肝脏外科的应用肝后下腔静脉前隧道绕带捆扎断肝技术（绕肝提拉技术）2001年由法国学者Belghiti等首先创用，称为liverhangingmaneuver肝后下腔静脉前存在潜在的间隙，沿此间隙绕带可将肝中线提拉起与肝后下腔静脉分开，保证半肝切除中切面最薄，且有压迫止血作用并充分显露肝深面的管道，减少损伤血管大出血和气栓的危险，提供半肝切除中断肝的便捷和安全性但此方法操作复杂，并且半肝切除术中为减少术中出血需加做肝门或半肝血流阻断法。盲目分离打通隧道有导致“洞孔”内损伤血管大出血的危险。因此，对肝解剖和肝切除术经验不多的外科医生要慎用绕肝提拉技术的解剖学基础

ClaudeCouinaud肝后下腔静脉前壁中央的乏血管区

——

SpaceofCouinaud对肝提拉技术和腹腔镜肝切除术有重要意义的解剖学基础肝后隧道的建立——钳尖穿过隧道肝蒂分叉上方隧道的建立绕肝带自左右肝蒂分叉上方通过双隧道绕肝提拉技术绕肝带提拉法术前门静脉栓塞(PVE)Preoperativeportalveinembolization经皮经肝门静脉穿刺途径，开腹途径促使非栓塞侧肝叶增生肥大，提高手术切除率及减少术后肝功能不全的发生减少术中肿瘤细胞脱落经门静脉转移PVE结合术前TACE可能有促进残留肝脏增生肥大和抑制癌生长的双重作用肝切除术选在PVE术后2~3周相反意见：可刺激肝内癌细胞增殖，合并门脉高压时更易引起致命的曲张静脉破裂ALPPSAssociatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术，2012年德国首创主要针对因未来剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的T分期较晚的肝癌患者而设计第1步手术后，患者剩余肝脏对手术的反应非常强烈，使得肝脏体积急剧增生，因而可在术后1周左右施行第2步手术手术死亡率和并发症发生率仍然较高尚无明确的长远治疗肿瘤效果的报道在肝硬化肝癌患者中能否安全施行尚有疑问Glisson蒂横断式肝切除术Takasaki教授根据Glisson系统提出的“Takasaki肝分段”新概念，以及在此基础上设计的“Glisson蒂横断式肝切除术”（包括肝段切除法和肝锥形单元切除法）肝左段，中段，右段和尾状叶，分别对应Couinaud分段的II、III、IV段，V、VIII段，VI、VII段和I段结扎肿瘤相应Glisson蒂，按缺血平面决定肝脏切除范围肝癌的非手术治疗以微创和介入为特征种类繁多说明肝癌的难治性每种治疗疗效局限性没有一个绝对权威的方法TACE经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization）：手术不能切除，不能根治者禁忌症：肝功能失代偿，骨髓造血功能抑制，门静脉癌栓，显著的门静脉高压，严重心、肺、肾功能不全方法：插管至患侧肝动脉，化疗药物（5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素）+栓塞剂（碘油、明胶海绵）疗效：总的3年生存率5.8～48.0%TACETACE可切除肝癌首选一期切除，不主张TACE后再手术，因术前TACE可能损害肝功能，引起局部组织粘连而增加术中出血，促进肝癌转移扩散，甚至导致丧失手术机会，对减少术后复发率及延长生存期无明显作用术前判断为无法切除的巨大肝癌，首选TACE，但肿瘤缩小后应及时行二期切除TACE可联合微波固化、冷冻、射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效治疗次数和间隔时间要个体化，可反复进行3-10次，间隔不应小于1个月，但反复治疗可致肝功能损害和加重门脉压力，使病情恶化TACE小肝癌：存在以下情况时，术后行TACE肿瘤靠近肝门，难以根治性切除者包膜不完整或病理检查肿瘤周边有小转移灶、小癌栓者术后AFP未能在短期内降至正常者合并大结节性肝硬化的小肝癌，其多中心发生比例较高，也应常规行TACE治疗PEI经皮瘤内无水酒精注射（PercutaneousEthanolInjection，PEI）适应证：癌直径<3cm，少于3个，肝功能ChildA，B级，癌手术后复发优点：简易、安全、便宜副作用少：局部疼痛，酒精过量，头晕、颊红，胸腔积液、少量出血3年存活率42%～76%，疗效与手术切除相仿PEIB超引导下，肝穿，定位——无水酒精——细胞膜脱水——蛋白凝固坏死——纤维化、血管栓塞——癌细胞死亡能否代替手术切除：三个保证：技术、设备、适应症目前：以≤3cm、中央型最合适，完全可以取代手术切除。不宜滥用，综合治疗为基础。远期疗效有待观察氩氦刀冷冻治疗（Cryocare）氩氦刀冷冻治疗（Cryocare）原理：超导刀的中空输出氩气→在刀尖部急速膨胀，降温至零下140℃，形成冰球输出的氦气→急速在刀尖膨胀，快速将冰球解冻，升温至4℃以上二个冷冻—融化循环，摧毁肿瘤组织高强聚焦超声治疗（HIFU）原理：将体外低能量超声聚焦在体内肿瘤病灶，产生高能超声热效应，使靶区组织温度在短时间内达到65~100℃，使肿瘤凝固坏死微波固化和射频消融Microwave

CoagulationTherapy(MCT)RadiofrequencyAblation(RFA)超声引导下采用复合消融技术治疗不能手术切除的大肝癌能达到良好的局部控制和远期疗效，侵袭性低且费用相对低廉微波和射频两种技术无明显疗效差异，病人肝功能状况是影响生存期的主要因素微波固化和射频消融导入开伞射频消融治疗

UMC-I

微波治疗仪频率2450MHz

功率100W

电缆电极(16G)辐射芯线引导针(14G)测温针MCTCASELBY/HCCBeforeBeforeAfterAfterPlancontrastPlancontrastWE7568

多极射频消融仪频率290kHz功率200W

多电极针(10枚)伸展空间直径>4.0cm14G射频消融前射频消融后射频消融从左到右的超声图像：1.进针；2.开始消融，针影增粗；3.消融过程中，肿瘤区域呈逐渐增大的高回声影；4.消融完成，肿瘤区域被高回声影所覆盖小肝癌2.8cm微波固化和射频消融如何能100%杀灭肿瘤达到根治术后评价：CT、AFP