尿路感染的病原学诊断和处理

尿路感染的病原学诊断和处理第一页，共四十二页，2022年，8月28日

一、尿路感染的流行病学

普通人群0.91%

女性人群2.05%

育龄妇女

5.0%

妊娠妇女

7%

婴幼儿细菌尿1.0%

女学生细菌尿1-2%

男学生细菌尿0.03%

老年细菌尿

10.0%

第二页，共四十二页，2022年，8月28日

二、尿路感染病原学和感染途径

㈠尿路感染的病原学

细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等

主要致病菌肠道G-杆菌,大肠杆菌>70％

其次变形杆菌,克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌,凝固酶阴性的葡萄球菌.

第三页，共四十二页，2022年，8月28日

㈡感染途径

1．上行感染

2．血行感染

3．淋巴道途径

第四页，共四十二页，2022年，8月28日

㈢机体的防御机能

1．尿液冲洗作用

2．膀胱粘膜分泌有机酸及IgA

3．尿pH和渗透压的改变

4．膀胱粘膜分泌相应的抗体

5．男性前列腺液的抗菌作用

6．尿道括约肌的屏障作用

第五页，共四十二页，2022年，8月28日

㈣尿路感染的复杂因素

1．尿路梗阻6．全身性疾病

2．尿路畸形或结构异常7.免疫抑制剂使用

3．尿路器械检查8．肾移植术后

4．导尿或留置尿管9．肾功能衰竭

5．妊娠10．神经性膀胱第六页，共四十二页，2022年，8月28日临床表现膀胱炎肾盂肾炎无症状细菌尿单纯性(非复杂性)尿感---复杂性尿感尿感再发

重新感染-不同菌株,>1个月,膀胱炎,

复发-

同一菌株,<1个月,肾盂肾炎

第七页，共四十二页，2022年，8月28日UTI的并发症败血症急性肾乳头坏死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI肾周围脓肿第八页，共四十二页，2022年，8月28日实验室检查

尿常规

WBC管型-肾盂肾炎尿WBCWBC尿:>5个/HP,810/L,WBC脂酶阳性

白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染第九页，共四十二页，2022年，8月28日尿细菌学检查-UTI的确立!膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿,导尿-不能诊断定量培养-105/ml有意义

104-105/ml可疑104/ml污染

>103/ml阳性球菌有意义非离心清洁尿镜检1个细菌/HP105/ml(95%)亚硝酸盐试验(NIT)硝酸阴性杆菌亚硝酸

GriessTest敏感性70.4%,特异性99.5%第十页，共四十二页，2022年，8月28日细菌学检查的假阳,假阴性问题假阳性:标本在室温>1hr标本被污染接种和检查技术有错误假阴性:7天内用过抗生菌尿液膀内停留<6小时消毒液混入尿液第十一页，共四十二页，2022年，8月28日其他检查外周血ESR肾小管功能IVP再发UTI疑复杂UTI肾盂肾炎少见细菌妊娠期曾有UTI

感染持续存在第十二页，共四十二页，2022年，8月28日

三、尿路感染的诊断

真性细菌尿是指：

①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；

②清洁中段尿定量培养≥105／m1。

如临床上无尿感症状，则要求二次

中段尿培养，结果细菌数均≥105／

m1，且为同一菌种（株）。

③导尿细菌定量培养≥105／m1；第十三页，共四十二页，2022年，8月28日UIT的定位诊断一.症状和体征二.致病菌种三.肾小管功能及WBC管型四.3天抗菌疗法复查五.膀胱冲洗后尿培养法六.ACB第十四页，共四十二页，2022年，8月28日诊断的一般程序UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小第十五页，共四十二页，2022年，8月28日

鉴别诊断一.全身感染性疾病二.慢性肾盂肾炎三.肾结核四.尿道综合征第十六页，共四十二页，2022年，8月28日肾结核下列情况应怀疑肾结核的存在1．慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者2．脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3．有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4．附睾、精索或前列腺结核5．尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转阴，脓尿持续存在者第十七页，共四十二页，2022年，8月28日肾结核确诊：有下列3项之任何1项可确诊1．临床表现+尿结核菌培养阳性2．X光的典型的肾结核阳性表现3．膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现第十八页，共四十二页，2022年，8月28日

鉴别诊断一.全身感染性疾病二.慢性肾盂肾炎三.肾结核四.尿道综合征第十九页，共四十二页，2022年，8月28日尿道综合征一.感染性尿道综合征:非淋球菌性尿道炎衣原体支原体所致,二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道综合征:焦虑性精神状态有关第二十页，共四十二页，2022年，8月28日

四、尿路感染的治疗第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日

㈡治疗目的

1．预防和治疗败血症

2．改善全身和局部症状

3．根除潜隐的感染

4．控制肠道及生殖道的感染

5．预防远期并发症

6．减少医疗费用

7．防止副作用

第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日

㈠抗生素治疗原则

1．根据经验选用合适抗生素

2．肾毒性小，副作用少的药物

3．肾内和尿液内浓度高的药物

4．根据病情合理用药确定疗程

5．病情严重者联合用药

第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日

㈢各种类型尿路感染的治疗

1.急性膀胱炎(年轻女性急性非复杂性膀胱炎)

注意的问题：中段尿细菌102/ml

⑴根除下泌尿道粘膜表面的细菌

⑵根除生殖道和肠道的细菌

选择短疗程的抗生素治疗如：

复方新诺明、喹喏酮类等。

治疗时间单剂量疗法和3天疗法

最佳选择是3日疗法

第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日

单剂疗法和3日疗法的比较

单剂疗法的优点：

1．使用方便，顺从性好

2．疗效确切（尿道粘膜感染）

3．医疗费用低廉

4．较少发生副作用和耐药菌株

第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日

单剂疗法的缺点：

1．生殖道及下消化道作用有限

2．复发率高

3．不适用于男性及有复杂因素者

第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日

无复杂因素女性尿感的处理程序

尿频、尿急和排尿不适

短程疗法

追踪4-7天

症状消失

症状未消失

停止治疗尿液分析，细菌培养

两者阴性脓尿，无菌菌尿有或无脓尿

继续观察治疗衣原体继续长疗程治疗

或对症处理和支原体

10-14天第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日

2．再发性尿感的处理

⑴UTI再发的基本情况

●美国每年约有500万人次看医生

●约20%的UTI病人有复发倾向

●预防措施可减少90％左右的再发

●预防措施确实无效则需使用抗生素

●多发生于1周内，几乎发生在1月内

第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日

⑵UTI再发的原因

①肾组织深部的感染难于控制

②尿路本身的异常，如囊肿等

③应该进行6周疗程的治疗

④性伴侣的治疗问题

第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日

⑶如何进行预防

酸化小便（pH≤5.5），如乌洛托品、抗坏血酸

安慰剂组3.4病人年

治疗组1.7病人年

SMZCO

治疗组0.15/病人年

⑷预防用药

●药物选择：可选用呋喃旦叮（50-100mg）

或SMZCO(TMP40mg,SMZ200mg)

●用法：每晚1次，每周3次

●时间：6月，停药后再发用1-2年或更长时间

副作用：较少，但也必须引起重视，

第三十页，共四十二页，2022年，8月28日

再发性UTI的处理程序

UTI反复发作病史，出现尿感症状

短程治疗，随访4-7天

治疗有效治疗无效

病人为复发药物抵抗治疗有效

长程低剂量选择敏感抗生素6周大剂量

预防用药治疗

第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日3．急性女性非复杂肾盂肾炎

急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。

治疗目的：

⑴控制和预防败血症

⑵清除进入泌尿道的致病菌

⑶防止复发

第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日

用药途径：

⑴静脉用药：控制全身症状

⑵口服给药：清除细菌和预防复发

用药时间

10-14天

第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日

药物选择

⑴

20-30%的病人对氨苄等抵抗

⑵轻症病人口服SMZCO等有效

⑶重症病人应联合静脉和口服治疗

⑷如革兰染色为阳性球菌，可选用

万古霉素（或氨苄）加庆大霉素

⑸如革兰染色为阴性，则可选用广

谱抗生素

第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日

4．妊娠时尿感的治疗

⑴不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗

⑵单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天

⑶应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、

氨苄、阿摩西林等。

呋喃妥因问题

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5．男性尿感的治疗

*

50岁以下较少尿感，可见于

⑴同性恋者

⑵和有尿感女性性接触者

⑶爱滋病患者

⑷多有尿路功能和结构的异常

一般应用抗生素10-14天治疗。

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*50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI

常规治疗10-14天后容易复发，其原因包括：

⑴多种抗生素在前列腺液内的浓度不高

⑵前列腺结石易造成引流障碍

⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞

因此，对于上述类型的尿感，多需4-6周的治疗，甚至12周。

第三十七页，共四十二页，2022年，8月28日

对于难治的尿感可考虑：

⑴长程抑菌治疗

⑵复发时重复治疗

⑶外科手术切除感染的前列腺

第三十八页，共四十二页，2022年，8月28日

非复杂尿感的处理程序

尿频、排尿不适

急性下尿路感染急性上尿路感染

单剂量疗法3天疗法7天疗法影象性检查排除梗阻

首次或非UTI病史男性中等程度严重患者

复杂的UTI真性菌尿

低计数菌尿

持续存在门诊治疗住院治疗

症状不能控制不充分治疗口服药物14天静脉≥14天

尿细菌学检查影象学检查治疗72h后症状持续

按药敏用药排除复杂因素重复尿和血的检查

影象学排除复杂因素

治疗完成后追踪2W

(Franzetal,NDT.1999;14:2756)

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6.无症状尿感的处理

无