第四章-医疗人际关系的伦理道德(2012-2-20)

华西医院6医生配保镖近年来，全国各地医院发生的各类威胁医务人员生命安全的暴力事件，已在无数“白衣天使”心中留下了阴影。仅据川大华西医院不完全统计，自2002年至今，包括“死亡威胁”在内的各类暴力事件已发生了20多起，其中已经直接伤害了医务人员安全的有7起。目前，处于高度戒备状态、需要“贴身保镖”形影不离的医务人员共有6位，每位都配备了两名保镖。第四章医疗人际关系的伦理道德现实案例1保镖：全程护卫医生安全“报告！我已经把成医生（化名）安全送到家，并叮嘱其晚上轻易不要出门，如有人敲门，要确定安全后再开；已约定明日早上7时30分，我去他家里接他。预计明日上午有5台手术，下午上门诊，我将全程近距离守护……”昨日下午6时，记者在川大华西医院行政管理办公室内碰到了一个身高近2米的壮小伙，他正一边揉腿捶腰，一边向上级汇报工作。这小伙就是该院为屡遭“死亡威胁”的医务人员特设的“天使保镖”之一的小陈。案例1

据“保镖”小王介绍，由于之前已经有医生受伤的先例，目前屡遭恐吓、威胁的成医生感觉缺乏安全感，从住院部走到门诊部的路上，只要眼前出现陌生人，成医生便会莫名紧张。而“贴身保镖”们同样感到心理压力大，他们必须眼观六路，耳听八方，一有“风吹草动”就得冲上去“护主”。小王告诉记者：“即使我倒下，也不能再让医务人员受伤。”

社会是怎么了?惊呼____案例1档案：他们曾挽救无数条生命

“有幸享受”贴身保镖的成医生情绪却低落，除了苦叹一句“压力太大！”再也不想多说这件事。那么，这些需要“贴身保镖”的6位医生究竟是怎样的人呢？为保护医生人身安全，在不透露其真实身份前提下，记者对他们的情况进行了了解。案例16位医生5男1女，除了一位是精神科医生，其他均为外科医生；他们全部是教授、业务骨干，其中多位是科室主任，各自承担着繁重的临床、科研和教学工作；他们都在自己所从事的医学领域中立下过“赫赫战功”，挽救过无数病人的生命；同时，他们的名字还经常出现在病人及家属张贴的大红《感谢信》中。案例1

据透露，医生们面临“生命威胁”的导火索来源于病人及其家属对治疗效果的不满意，而几位病人所患疾病大都是恶性肿瘤、先天性疾病、精神病等。案例1惊呼：医患出现信任危机

记者在采访“天使保镖”的过程中，一次又一次地看到，“天使”在流泪。“保镖”小王轻声对记者说：“这些医生的工作压力本来就大，再加上对自身安危的担忧，有时候我们都感觉得出，他们的精神状态简直处于崩溃的边缘！请大家多给他们一些理解吧。”案例1小王说，“保镖”原则上希望医生与陌生人的接触距离保持在1米以上，但这是不可能的，因为医生与病人之间离不开“零距离”的查体，而出于保护病人隐私考虑，“保镖”还不适宜在查体时守得太近。另外，任何人都希望拥有属于自己的私人空间，可为了自身安全，医生们只能放弃。昨日中午，成医生刚从手术室出来，一直守在手术室外的小王赶紧寸步不离地陪他下楼。刚出电梯，一男子突然猛拍了一下成医生的肩，一直保持高度警惕的小王当即扑上去把该男子强行拉开。被吓得脸色苍白的成医生定下神来才发现，那是他的一位好朋友！为此，大家都尴尬不已。案例1外科一位医务人员含着眼泪说：“这是怎么啦？本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的医患关系，竟变得互相不信任，彼此充满戒备。设身处地想，再不解决这种医患信任危机，医生还会被打，病人还会不满……”

------NEWS.SOHU.COM2004年02月25日08:48四川新闻网-成都晚报现实案例2图：犯罪嫌疑人戴宝淦被警方带走

南方周末作者：成功苏永通

案例2一个名医的意外死亡和他承受的唾骂

8月12日下午，戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学院附属的“国医堂”医院坐诊时，被一名患者用刀捅死。这条新闻迅速被众多网站转载，迅速引起网友热评。耐人寻味的是，当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候，网上出现的却是大量的批评声。只是，这些批评并非针对持刀的患者，而是对死去的医生酣畅地唾骂。案例2“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登‘十大黑’榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。根据一家门户网上调查结果，有80％的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10％。案例2寥寥的支持声音明显很多来自医界人士：“2003年的非典，我们一直沉浸在那种自豪的气氛中。怎么一下又由‘白衣天使’变成了‘白狼’？非典时期关于医生医术、医德，关于医生这一职业高技术、高风险、高奉献、高体力特性的如山铁证,在普通民众、社会媒体、政府官员习惯性的健忘或偏见面前，竟不过一出无关紧要的插曲。”有的显然是死者身边人。比如：“因为不明真相的人……8·12，我们怀念，因为您并没有走远！”案例2但是这些声音立刻就会引来更多的跟帖责骂：什么叫做不明真相？如果你们所说的“医德好、医术高超”的话是真的？那么请问，如此高超的医术，为什么两年没治好一个前列腺炎？一位网友慨叹：一位优秀的医生被丧心病狂的歹徒残忍杀害了，网上有文化有知识的这么多人竟然拍手叫好——这个世界到底怎么了﹖到底是什么天大的理由要让医生付出生命的代价﹖案例2一个被某网站列为精华的帖子认为：医患矛盾的实质是政府的不作为和救死扶伤的医德已经彻底丢失。对此有人说，医患关系是存在严重问题，但帖子所说“政府不作为”、“医德彻底丢失”，却无人实事求是地分析其因果。

——2005年08月25日11:24南方周末第四章医疗人际关系的伦理道德医德关系主要是指医学领域围饶着诊断、治疗、研究、管理等活动的开展所结成的人与人之间的道德关系。它包括了医患关系和医际关系。案例

东方网2007年4月18日消息：去年中国内地发生九千八百三十一起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员五千五百一十九人，造成医院财产损失超过二亿多元人民币。这是国家卫生部新闻办今天透露的数字。该办发布的卫生部副部长陈啸宏在全国社会治安综合治理工作会议的报告称，近年来一些地方的医疗机构不时地发生医疗差错甚至医疗事故，医疗纠纷增多，由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员的。

事件呈上升趋势；有的地方甚至出现了以纠缠、冲击医院为手段谋取私利的“医闹”现象，严重影响医患之间应有的信任和理解，不少医务人员缺乏安全感，不敢采用风险较大的医疗救治技术。问题：1.试分析“医闹”行业出现的社会原因？2.你认为构建和谐医疗秩序的措施有哪些？本章重点

1.医患关系的含义2.医患关系的现代模式3.医患双方各自的权利和义务4.调适医患关系和医际关系的原则

第一节医患关系伦理道德第二节医际关系伦理道德思考题内容案例分析内容第一节医患关系伦理道德

一、医患关系的含义与性质（一）医患关系的含义

狭义的医患关系是指个体（医生）和个体（患者）之间的相互关系广义的医患关系是指群体（医方）和群体（患方）之间的关系。著名医学史专家西格里斯说：“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”医患关系的内涵

医患关系有广义和狭义两种内涵：狭义的就是医者与患者之间的关系；这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的“医”是指包括医生、护理、医技等人员在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的群体。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。医患关系的界定医患关系是平等的互动关系,是以尊重彼此的权利与义务为前提的,由此引申出医患关系的特点、类型及其内容,并决定了医患关系的道德规范。（二）医患关系的性质

医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。

1.信托关系：医患关系是一种特殊的契约关系，它是建立在病人对医务人员充分信任和依赖基础之上。

2.契约关系：强调的是医患之间平等的道德和法律地位。在这种关系中，医患双方都拥有独立的人格，都有尊重与被尊重的权利、义务。（三）医患关系的内容（1）患者与医生关系方面的内容（2）患者与医方群体关系方面的内容（3）医生与患者家属、亲友关系方面的内容（4）患方群体与医方群体关系方面的内容医患关系的模式道德关系法律关系利益关系技术方面非技术方面社会角度伦理角度医患关系

1.医患之间的技术性关系技术关系是指在医生在治疗疾病、实施技术性操作的过程中与患者建立的相互关系。即因诊疗方案、措施的制定和实施而产生的关系。比如，治疗方案同病人讨论，诊疗实施前征求病人意见，取得同意，这些均是医患关系的技术性方面，即与医疗手段实施本身有关。

技术性的医患关系模式

1.维奇模式纯技术模式权威模式契约模式2.布朗斯坦模式传统模式人道模式3.萨奇曼模式一种患病行为的社会心理学模式，或称为疾病和医疗照顾行为模式。2、医患之间的非技术性关系是指医患双方因社会的、心理的等多种因素影响，在医疗活动中形成的道德、利益、法律等多方面内容的相互关系。通常说的服务态度、医疗作风等就是这方面内容。1、道德关系2、法律关系3、利益关系

医患间非技术方面的关系

1．医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。2．医患间的经济关系或称利益关系是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。3．医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。4．医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。

二、医患关系的发展与医学道德（一）医患关系的发展趋势1.医患关系物化趋势2.医患关系的法制化趋势3.医患关系民主化的趋势1、物化趋势与医德要求：要求医生认识“物化”趋势的弊端，增加与病人的情感交流，增加对病人的人文关怀。2、法制化趋势与医德要求：要求医生增强法制观念，自觉地学法、守法，自觉地在实践中维护病人的权利。3、民主化趋势与医德要求：要求医生充分尊重病人的自主选择，将医疗措施和方案的选择权以及是否要接受治疗的决定权交与病人。（二）医患关系的主要影响因素1.社会性因素（1）社会经济因素：社会对卫生事业的投入不足和不正之风（2）法律因素：卫生立法的严重滞后（3）医疗管理：管理上的缺陷

（二）医患关系的主要影响因素2.医者的因素（1）服务态度:医德境界（2）个性心理：恩赐心理；权威心理；单纯谋生心理（3）医学观念：传统医学观念的影响

（二）医患关系的主要影响因素3.患者的因素（1）文化素质（2）道德修养（3）心理状态

（三）医患关系的伦理思考

新型医患关系的道德要求（1）平等互尊关系（2）真诚合作关系（3）公正文明关系（4）互助友爱的关系

三、医患关系的基本类型（一）医患关系的现代模式

根据医生和患者的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种模型：

1.主动-被动性2.指导-合作性3.共同参与性萨斯、荷伦德医患关系模式

模式医生的地位患者的地位模式应用对象生活原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)昏迷、全身麻醉后、休克病人以及婴幼儿父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么合作病人清醒，有感觉和自我意志、主动寻医父母与青少年共同参与帮助患者自疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人和心理治疗成人之间（二）医患沟通1.医患沟通的内容（1）观念沟通（2）信息沟通（3）情感沟通

（二）医患沟通1.医患沟通的方式（1）语言性沟通（2）非语言性沟通

医患沟通言语沟通非言语沟通

美国心理学家艾伯·梅拉比安提出：言语沟通

是通过语言方式达到医生同患者之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是医患之间思想和情感交流的主要形式。说话的艺术说话要看对象，说话要看场合正中下怀求同存异，多说是、对幽默比喻该明则明，该暗则暗抛砖引玉不刨根问底不打断别人的话交谈过程中应该做到的：真诚爱心让人觉得与你交往值得维护别人的自尊心创造自由、安全、平等的交流氛围非言语沟通

是通过表情、体态和形体动作等身体语言来达到沟通的目的，这也是沟通的有效形式，它同样能达到信息交流的效果。

１.仪表：修饰及着装。护理人员要着装整洁，仪表端庄，举止文雅，稳重大方，使病人产生信任感、安全感，乐意沟通。有研究发现，8４％的人对另一人的第一印象来自于他的外表。力求给患者带来美感。

２.姿态（1）体态：体现在你的举手投足之中，可以反应医务人员的职业修养。（2）站姿：端正的站姿给人自信、乐观、优雅的感觉。（3）坐姿：不仅是一种礼仪，也是一个人的修养、气质和个性的表现。

3.触摸：医患之间属于职业性接触。4.手势：用手势来代替语言行为用来强调某一问题提供缓解紧张的机会

5.面部表情：（1）目光。眼睛是心灵的窗户，眼神能帮助人们沟通感情，是最传神的非语言表现。在医患沟通中，恰当地运用眼神，能调节医患双方的心理距离。例如，在巡视病房时，尽管不可能每个床位都走到，但以眼神环顾每位患者，能使他们感到自己没有被冷落；当患者向你诉说时，不应左顾右盼，而应凝神聆听，使患者意识到自己被重视、被尊重。

（2）微笑：常用的、最有效的面部表情是微笑。微笑可以表现出温馨、亲切的感情。一位学者说：“微笑无需成本，却能创造许多价值”。“你今天对客人微笑了没有？”

微笑对服务行业是多么的重要！6.空间控制①亲密距离：从零到45公分。感情主要靠眼神、体温来传递。多限于情人，母爱之间使用。②私人距离：46到120公分。相当于一胳膊肘涉及的范围。密友谈心、医患之间都常用。③社会距离：150到200公分7.副语言又叫辅助语言，指有声而无固定意义的声音符号系统。医患沟通的关键点找准感情的共同点巧化阻力为助力学会倾听理解对方语言个体化换位思考、尊重对方医患沟通的技巧1.倾听最重要也最基本的一项技巧2.接受指无条件地接受病人3.肯定指肯定病人感受的真实性4.澄清弄清楚事情的实际经过5.善于提问尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问6.重构把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述7.代述有些想法和感受病人不好意思说出来8.鼓励病人表达促进医患交流的方法词汇鼓励性的身体语言重复总结适当的触摸改善医患关系的对策1、增加卫生资金的投入，缓解医疗供需矛盾2、深化卫生改革，加强科学管理3、加强医德医风建设，落实医德规范4、完善卫生法规，规范医患双方行为

四、医患关系中的道德权利与道德义务

明晰医患双方的权利与义务，对于医患关系的和谐和医疗卫生事业的发展有积极的作用。

医学伦理学范畴中的权利指的是医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权利和应享受的利益。义务是指人们在现实的道德关系中，依据一定的道德原则和规范，认识到自己对他人、对社会负有一定的使命、职责和任务，因而采取应有的行为来履行这些使命职责。这种义务不以享有某种权利为前提的，是自觉自愿的行为。（一）医生的权利和义务1.医生的权利《中华人民共和国执业医师法》第21条规定医师在执业活动中享有下列法定权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；④参加专业培训，接受继续医学教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。医生的特殊干涉权

在特定情况下，医生可以为保护病人、他人和社会的利益，对某些病人的行为和自由进行适当的限制。如精神病人、自杀未遂等病人拒绝治疗时，医生可以行使特殊干涉权，强迫治疗或采取措施控制其行为；如对传染病人强制隔离等。2.医生的义务《中华人民共和国执业医师法》的相关条款在法律上规定了医师的义务：①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤从事科学研究，发展医学科学；⑥宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。此外：⑴维护病人健康，减轻痛苦⑵解释说明与履行知情同意原则⑶保守秘密（二）患者的权利和义务患者的权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。患者权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。背景：参与意识的增强健康要求的提高知识差距的缩小医源性疾病的发生医患信任度的降低患者权利的历史关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期。1946年《纽伦堡法典》中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。1946年，美国通过了一个法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》。1981年第34届世界医学会通过了《病人权利宣言》。1986年第38届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利。1.患者权利的内容1．基本医疗权2．知情同意权3．保护隐私权4．监督权5．休息与免除社会责任权2.患者的义务1．保持和恢复健康2．积极配合诊疗3．遵守医院规章制度4．支持医学科学研究医生的义务

4.发展医学科学事业的义务

4.医疗保密的义务

3.参加社会现场急救的义务

3.解释、说明的义务

2.提高人类生命质量的义务

2.解除痛苦的义务1.面向社会的预防保健义务

1.承担诊治的义务医生对社会的义务医生对患者的义务

患者的权利与义务

患者的权力患者的义务1、基本医疗权2、知情同意权3、保护隐私权4、监督医疗权5、医疗选择权6、免除一定的社会责任权7、医疗诉讼权8、陪护与被探视权1、增进健康的义务2、积极配合诊疗的义务3、支付诊疗所需费用的义务4、支持医学教育和科学研究的义务（一）医患纠纷的含义是指医患双方在医疗服务的过程中由于某些原因产生争执，引发利益性争议事件，统称为医患纠纷。五、医患纠纷的处理（二）医患纠纷的类型1.医疗纠纷和非医疗纠纷2.医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷3.医疗事故纠纷

（三）医患纠纷产生的原因探析（1）诱发医患纠纷的深层次原因

第一、医疗卫生管理制度不到位第二、国家财政对医疗卫生投入不足第三、医疗保险制度不健全第四、医疗损害赔偿诉讼实行“举证责任倒置”的负面影响（2）医方自身的缺如（3）患方自身的缺如第一、医院管理的缺陷第一，患者期望值过高与医疗实际不符第二、医务人员自身素质问题第二，个别患者不履行义务，如不遵医嘱，隐瞒病史，不配合医生治疗等，当出现不良后果时，就将责任推向医务人员，发生争议后，又无理取闹，致使医患关系紧张。第三、“防御性医疗”的负面效应第三，个别患者利用现有体制的纰漏及社会同情,夸大事实,毫无理由的索赔。（四）医患纠纷的防范与化解

1.避免纷争2.化解纠纷3.稳妥处理医疗事故与医疗纠纷

医疗事故的定义：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。“医疗事故”的四个构成要件①医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；②导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；③过失行为结果造成了患者人身损害；④过失行为与后果之间存在因果关系。医疗纠纷目前对医疗作风反应强烈，医患关系不和谐。医疗纠纷发生的关键是医生不知道患者在想什么？很多纠纷是因为患者的知情权和隐私权引起的。患者就医的一般特点1．求医心切：患者无论是患有大病或小病、急性病或慢性病，当他们到医院中看病时都怀着迫切的愿望，希望医生能以最好的医术，在最短的时间内把疾病治愈。虽然患者也有一定的医学常识，了解不同的疾病有各自的规律，但他们都怀着满腔的期望，要求医生给予最好的服务。2．高度的自我中心：许多患者（尤其是慢性疾病）在承担起患者的角色后往往都开始明显关注自己，希望医生能对自己的疾病十分重视，也希望家人都关心和照顾他，甚至还会出现对医生提出过分要求和过分依赖的倾向。3．明显的情感反应：患者对医生的期望因患者自身的人格、年龄、性别、社会处境和所患疾病的不同而有差别。他们看待医生又与他们同医生接触交往的经验有关，因此每个患者对医生所抱的态度和表现的情绪状态有很大的差异。有的是信任、尊重、友好、依从、配合和满意，也有的是怀疑、惧怕、挑剔、逆反和不满。临床常见的患者患病后情绪变化有：恐惧、害怕、焦虑、紧张、抑郁、悲伤、依赖、无助、烦躁、愤怒、敌意、攻击、自怜与认命等。因此，医生必须对患者的情绪反应有相应的敏感性，关注他们的情绪反应和情绪变化，尽量调整好患者的不良情绪。患者对医生的希望与企求1.希望得到倾听2.希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术3.对他们所担心的事给予合理的解释4.不愿被医生所放弃患者选医生的标准容易接近容易沟通可以信赖可以依靠能提供满意服务具有高超的技术建立和谐医患关系的途径1.努力加强医务人员的职业道德修养2.加强对患者就医道德的宣传3.深化卫生事业改革，实行科学化管理建立和谐医患关系的对策思考1.强化政府职责,完善和谐医患关系的制度设计2.加强卫生立法和执法，合理医患关系的法律安排3.加强文化建设，营造和谐医患关系的社会氛围4.加强医院管理，完善和谐医患关系的规章制度规避和消解医患纠纷的伦理尊崇第一、重申医学目的，培育医患共情第二、重铸信任，提高医患信任度第三、爱岗敬业，重视医生个体美德的修养第四、尊重生命，履行医患双方的权利和义务第五、团结协作，形成良好的医际关系第六、倡导公平，确立处理和调节医患纠纷的公正原则

第二节医际关系伦理道德

一、医际关系的含义与特点医际关系是指医疗卫生部门内部人员之间所形成的一种业缘关系。它有广义和狭义之分：广义的医际关系是指医务人员相互之间、医务人员与后勤、行政管理人员之间的人际关系；狭义的医际关系是指医生与护士、医技人员之间的人际关系。

医际关系的特点平等性同一性协同性

二、医际关系的主要影响因素（一）医务人员自身因素（二）医际交往障碍（三）医患