第六章-社会医疗保险基金筹集及费用支付

第六章社会医疗保险基金筹集与费用支付1主要内容

第一节社会医疗保险基金的征缴方式第二节需方费用支付方式第三节供方费用支付方式2医疗保险基金统筹基金个人账户职工缴纳的基本医疗保险费用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户3保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的重点和难点4费用支付的概述供方支付医疗保险基金（保险人）被保险人缴纳保费医疗服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方支付5第二节需方的费用支付方式:医疗保险费用支付的途径和方法起付线共付法封顶线混合支付6㈠扣除保险-起付线所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。7扣除保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用0发生概率起付线8优点：⑴管理成本较少；⑵增强被保险人费用意识；⑶有利于保大病。9关键即难点：起付线的确定过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病10存在的问题：超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。11㈡共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。12共付保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用0发生概率13优点：操作简单、易于管理；控制费用；降低供方医疗服务价格。14DC图形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率20%共付率0%共付率100%0AB’C’D’BQm15关键即难点：共付率的确定；过高：抑制需求过低：不利于费用控制16存在的问题：对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。

解决：分级共付不同人群制定不同共付率17㈢限额保险-封顶线保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。与扣除保险相反的费用分担方式18限额保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用0发生概率封顶线19优点：社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；供、需双方行为都可受到控制；防止小病不治酿成大病。20存在问题：从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。21㈣混合保险混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。对费用控制力度较强。22混合保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用0发生概率封顶线起付线23医疗费用最高限额以上起付标准以下起付标准以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付（个人承担一定比例）从个人账户中支付或由个人支付可以通过商业医疗保险等途径解决24案例：

一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：

1、门诊：一年支出2200元起付线1300元以下，个人账户支付;

起付线1300元以上的900元，到大额互助报销:不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。

单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。25计算步骤：

第一步：社保基本医疗部分

（2200-1300）×70%=630北京市统一补充医疗保险部分2200-1300=900-630=270×50%=135合计765元。（医保存折）

第二步：本单位补充医疗保险部分

（1300-1000）×90%=270元135×50%=67.50元合计337.50元。（工资卡）

两项合计报销1102.50元。

262、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元。医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，个人自付一：18700×9％＝1683元；个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元

个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元27一、医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。第三节供方的费用支付28传统偿付方式

服务供方被保险人保险人保费服务费用赔偿、报销29医疗保险费用偿付的三角经济关系

保险机构被保险者服务供方政府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织管理监督30二、医疗保险费用偿付（一）按服务项目支付（二）按人头付费制（三）总额预算制（四）按病种付费制（DRGS）（五）按定额付费31㈠按服务项目支付(fee-for-service)由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制)

公费医疗、劳保医疗的报销制度32特点：按服务数量支付，无封顶实际操作方便，适用范围较广支付者承担经济风险供方无风险选择行为可充分满足需方要求可调动供方积极性诱导需求（提供过度服务）

项目复杂，合理定价困难33㈡按人头付费制

由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。医院收入与服务人数成正比。34特点：服务提供者承担经济风险预付制，控制费用效果较好有利于开展预防工作，降低成本可能出现降低医疗质量的现象供方有风险选择行为35㈢总额预算制

总额预算制(globalbudget)，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。(亏损部分医院自付)36特点：控制费用效果较好费用结算简单，保险的管理费用低服务提供者有控制费用的动力医疗服务技术更新受限降低医院提供服务的积极性与主动性(数量与质量降低)37㈣按病种付费制（DRGS）

按病种付费(diagnosisrelatedgroups,DRGs)即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。38优点：控制投保人每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数；提高医院的诊断治疗水平；有利于医院标准化管理；不存在风险选择；39缺点：夸大病人病情诱导病人手术或住院；管理成本较高。40㈤按定额付费

也称按服务单元付费(flatrate)，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定