常见心律失常的识别与处理

常见心律失常的识别与处理第一页，共九十四页，2022年，8月28日常见心律失常的识别与处理概述常见心律失常的识别与处理练习题、作业第二页，共九十四页，2022年，8月28日病例

患者男28岁因反复发作晕厥2年，夜间发作为主，外院曾以癫痫治疗，后住院诊治，发现发作时心电图为室颤。第三页，共九十四页，2022年，8月28日护士具备的知识和技能心电图的基本知识不同类型心律失常的病情观察抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急处理各类仪器的操作护士快速应变能力第四页，共九十四页，2022年，8月28日概述-心脏传导系统

窦房结

房室结结间束希氏束左束右支浦肯野纤维网普通心肌细胞-收缩特殊心肌细胞-自律性、兴奋性、传导性第五页，共九十四页，2022年，8月28日心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳概述-心律失常的概念第六页，共九十四页，2022年，8月28日概述-分类第七页，共九十四页，2022年，8月28日概述-分类心率快慢快速心律失常:期前收缩、心动过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞第八页，共九十四页，2022年，8月28日概述-心电图心脏机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线。作用：判断心肌梗死部位诊断心脏扩大、肥厚判断药物或电解质对心脏的影响判断人工心脏起搏状况诊断心律失常具有肯定的价值第九页，共九十四页，2022年，8月28日心电图各波段的组成与意义3大格-0.6秒100次5大格-1秒60次第十页，共九十四页，2022年，8月28日P波

形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹P波时间（宽度）﹤0.12秒P波电压（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸导）左右心房除极时电位变化第十一页，共九十四页，2022年，8月28日P-R间期时间：正常0.12~0.20秒>0.20秒：见于I°AVB﹤0.12秒：见于预激综合征、交界性心律

心房除极开始至心室除极开始的时间第十二页，共九十四页，2022年，8月28日QRS波群时间：0.06—0.10″，﹤0.12″正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多无Q波，但可呈QS形V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S>1I、II、III导联一般主波向上 什么是病理性Q波？

Q波：除aVR外其他导联出现Q波宽度﹤0.04″；振幅﹤同一导联R波1/4V1一般无Q波,但可呈QS波第十三页，共九十四页，2022年，8月28日S-T段ST段:正常在等电位线上，可有轻度偏移ST段下移：所有导联均﹤0.05mvST段上抬：V1~V2﹤0.3mvV3﹤0.5mv,其他导联﹤0.1mvQRS波群终点至T波起始第十四页，共九十四页，2022年，8月28日S-T段ST段上移ST段下移第十五页，共九十四页，2022年，8月28日T波

方向：与QRS波群主波方向一致

I、II、V4~V6↑、aVR↓振幅：I、II、V4~V6>1/10R

或>0.1mv。心室快速复极时电位改变,呈不对称光滑波第十六页，共九十四页，2022年，8月28日Q-T间期时间：正常0.32″~0.44心率快Q-T短，反之越长QRS波群的起点至T波终末第十七页，共九十四页，2022年，8月28日U波在T波后0.02~0.04″出现其方向大体与T波一致，V3明显

U波增高见于低血钾；U波倒置见于心梗、冠心病第十八页，共九十四页，2022年，8月28日如何分析心电图找出P波，以确定基本节律测量P-P或R-R间距以确定心率测量P-R间期、Q-T间期、心电轴观察P、QRS形态、振幅，各波间关系及比例注意ST段有无移位，T、U波形态第十九页，共九十四页，2022年，8月28日肢体导联的导联轴—额面六轴系统正常心房激动的方向？正常心房激动的方向与何导联最平行？第二十页，共九十四页，2022年，8月28日心房激动方向与P波形成的关系第二十一页，共九十四页，2022年，8月28日胸前导联反映水平面的情况第二十二页，共九十四页，2022年，8月28日第一步：找P波有没有“P”波有“P”波-----规律?频率?“P”波波型特点是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便时间:﹤0.12s振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mv

第二十三页，共九十四页，2022年，8月28日“P”波波型特点是否正常Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便第二十四页，共九十四页，2022年，8月28日如无P波，怎么办如无P波，查找有无F波及f波选合适的导联进行加长记录，V1导联T波低，故F、f波明显，尤其2：1下传的房扑注意基线有无不规则的摆动，有则表明其有扑动（F波）或颤动波（f波），勿将u波误认为是P波。房扑时II,III,aVF的F波多倒置第二十五页，共九十四页，2022年，8月28日第二步：看PR间期

正常值：0.12—0.20Sec第二十六页，共九十四页，2022年，8月28日第三步:看QRS波规律出现?波型特点是否符合正常

胸导联:V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波时间:正常为0.06～0.10s

振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。

aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第二十七页，共九十四页，2022年，8月28日第四步:P波与QRS波之间的关系

确定每一P波后是否均跟随一个QRS波群P波与QRS的时间关系是否固定，两者是否相互无关P波与QRS的数目是否相等每个心动周期的P、QRS、T形是否一致，是伪差、早搏还是逸搏第二十八页，共九十四页，2022年，8月28日第五步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：＜0.05mv

第二十九页，共九十四页，2022年，8月28日第六步:看T波

方向：多与QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下

振幅：多

1/10R

第三十页，共九十四页，2022年，8月28日第七步:看QT间期

从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间

正常：0.32—0.44s第三十一页，共九十四页，2022年，8月28日窦性心律第三十二页，共九十四页，2022年，8月28日常见心律失常的识别与处理概述常见心律失常的识别与处理练习题、作业第三十三页，共九十四页，2022年，8月28日常见心律失常的识别与处理窦性心律失常房性心律失常室性心律失常房室传导阻滞心电图特点第三十四页，共九十四页，2022年，8月28日窦性心律失常窦性心动过速频率﹥100次/分窦性心动过缓频率﹤60次/分窦性不齐

P-P间差﹥0.12″。见于青少年或植物神经功能不稳窦性静止规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏病态窦房结综合征（SSS）明显而持久的窦性心动过缓（50次/分），不易用药纠正;多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快-慢综合症；常出现窦房结和房室结双结病变第三十五页，共九十四页，2022年，8月28日窦性心动过速

频率﹥100次/分第三十六页，共九十四页，2022年，8月28日

窦性心动过速漂亮女孩独自在漆黑的夜中穿过一片墓地人民路上手机被偷，追小偷10分钟，未追上抢救落水儿童后得了肺炎暑假去新疆旅游，在沙漠中走了6个小时，没喝一滴水想到晚上要和从未谋面的网友约会第三十七页，共九十四页，2022年，8月28日窦性心动过速生活方面：美酒＋咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁病理状态：发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤药物作用：儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）处理：引起窦性心动过速的原因第三十八页，共九十四页，2022年，8月28日窦性心动过缓心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。当心率过于缓慢（少于40次/min），出现心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状。

第三十九页，共九十四页，2022年，8月28日窦性心动过缓生理性健康的青年人、运动员、睡眠状态病理性颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物拟胆碱药、胺碘酮、β受体阻滞剂、心律平、洋地黄通道阻滞剂第四十页，共九十四页，2022年，8月28日

窦性心动过缓的处理首先纠正窦性心动过缓的原因没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定无症状：可不治疗有症状：阿托品、异丙肾上腺素、起搏器植入第四十一页，共九十四页，2022年，8月28日窦性P波突然消失：窦性停搏（窦性静止）P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。第四十二页，共九十四页，2022年，8月28日部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏第四十三页，共九十四页，2022年，8月28日

窦性停搏（窦性静止）病因：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏急性心梗窦房结变性与纤维化脑血管病变应用洋地黄等临床表现：类似于严重的窦性心动过缓。晕厥、阿斯综合征。第四十四页，共九十四页，2022年，8月28日心房来源心律失常快：房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动慢：房性逸搏（非常少见，略）第四十五页，共九十四页，2022年，8月28日代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期

由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇联律间期代偿间歇代偿间歇第四十六页，共九十四页，2022年，8月28日房早的发生机制局灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P’波）局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），P’R间期至少该有0.12s第四十七页，共九十四页，2022年，8月28日房性早博提前出现的P波与窦性P不同P’-R间期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全P’1.68s1.60s第四十八页，共九十四页，2022年，8月28日

房早的处理无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对因治疗有严重症状者可用药物治疗镇静药β受体阻滞剂心律平第四十九页，共九十四页，2022年，8月28日房速的发作机制局灶局灶持续发放冲动形成的心动过速第五十页，共九十四页，2022年，8月28日房性心动过速第五十一页，共九十四页，2022年，8月28日房性心律失常阵发性室上性心动过速

频率150~240次/分，有反复发作趋势

QRS不增宽、不变形节律绝对匀齐第五十二页，共九十四页，2022年，8月28日心房扑动的发生机理大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）第五十三页，共九十四页，2022年，8月28日请看是P波还是F波

第五十四页，共九十四页，2022年，8月28日此图R-R间期并不相等

P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据

第五十五页，共九十四页，2022年，8月28日心房扑动

无正常P波代之连续规则的大锯齿样F波

F波频率250-350次/分，一般以2：1-4：1下传心室律多规则电复律、CCB、洋地黄、心律平）第五十六页，共九十四页，2022年，8月28日房颤的发生机制第五十七页，共九十四页，2022年，8月28日心房颤动

P波消失代之小而不规则的小f波f波频率350~600次/分心室律极不规则第五十八页，共九十四页，2022年，8月28日典型的房颤心电图没有P波出现心房f波RR间期绝对不等第五十九页，共九十四页，2022年，8月28日第六十页，共九十四页，2022年，8月28日

房速、房扑、房颤的治疗病因治疗是否有器质性心脏病是否有引起其发作的其他疾病甲亢、嗜铬细胞瘤等发作时治疗不发作时预防治疗第六十一页，共九十四页，2022年，8月28日

心室来源的心律失常快：室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动慢：室性逸搏、心室停搏第六十二页，共九十四页，2022年，8月28日提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏）这是室性早搏（二联律）第六十三页，共九十四页，2022年，8月28日室性早搏诊断要点提早出现宽大畸形的QRS波群，时限通常超过0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；早搏之前无与其相关的P波；可能右逆行性P‘波，位于RS波群之后，RP'>0.20秒；代偿期多呈完全性。第六十四页，共九十四页，2022年，8月28日各种期前收缩鉴别表

P波P-R间期QRS形态代偿间歇房性早搏异形P波正常或延长正常形态不完全室性早搏无相关性P波--------宽大畸形完全第六十五页，共九十四页，2022年，8月28日室性早搏恶性室性早搏RonT室性早搏

第六十六页，共九十四页，2022年，8月28日此室性早搏好像更严重第六十七页，共九十四页，2022年，8月28日室性早搏室性早搏成对的室早多源性室早第六十八页，共九十四页，2022年，8月28日此室性早搏更严重连发的室早=室速室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者不怕，宽QRS心动过速中80％以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！第六十九页，共九十四页，2022年，8月28日阵发性室速增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转扭转性室性心动过速第七十页，共九十四页，2022年，8月28日这比室速还厉害，典型的心室扑动

怎么办？各导联无P波QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分第七十一页，共九十四页，2022年，8月28日这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？QRS-T波群完全消失，现大小不等且不匀齐的低小颤动波频率200~250次/分第七十二页，共九十四页，2022年，8月28日室性逸搏第七十三页，共九十四页，2022年，8月28日

房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞第七十四页，共九十四页，2022年，8月28日P-R间期

正常值：0.12—0.20Sec第七十五页，共九十四页，2022年，8月28日

一度房室传导阻滞P-R间期>0.20s，每个P后都有R第七十六页，共九十四页，2022年，8月28日二度Ⅰ型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至一个P后无R第七十七页，共九十四页，2022年，8月28日二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常第七十八页，共九十四页，2022年，8月28日二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期恒定，部分P后无R第七十九页，共九十四页，2022年，8月28日三度房室传导阻滞P和R毫无关系，P>R第八十页，共九十四页，2022年，8月28日特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)三度房室传导阻滞第八十一页，共九十四页，