珍惜血液资源,降低不合理用血比例-朱国标

中国人民解放军成都血站

成都军区总医院输血科1朱国标珍惜血液资源，降低不合理用血比例中国人民解放军成都血站WHO提出的血液安全四大战略在所有地区建立良好的、受国家控制的、具有质量管理体系的输血服务机构；只从低危人群的志愿无偿献血者中采集血液；对所有捐献的血液进行输血传播疾病的筛查，并进行血型和相容性试验，血液成分制备须符合GMP规范；通过临床上血液的合理使用，减少不必要的输血，真正做到只给需要输血的病人输给需要的血液成分。2中国人民解放军成都血站给需要输血的病人输给需要的血液成分核心是需要不需要输血不需要输血的病人你给其输了血，就是不合理用血需要输血有两个前提：一是不能用其它治疗手段达到治疗目的；二是病员本身失代偿让需要输血的病人能够输上血，这是合理用血培训的目的中国人民解放军成都血站3目的希望各位同行能认识到目前临床用血非常紧张这一状况在目前临床用血很紧张这一前提下，仍存在相当比例的不合理用血希望各位领导能够重视临床用血，加强本单位临床用血管理健全本单位临床用血管理制度，充分发挥管理者职能，对临床用血情况定期检查和评估希望临床医师能手下留情，申请临床用血时多考虑一下中国人民解放军成都血站4讲座主要内容国内用血形势血液资源现状血站向临床提供合格血要经过哪些流程不合理用血情况不合理用血产生的原因分析降低不合理用血比例的建议中国人民解放军成都血站5血荒呈逐年加重的趋势：2005年以前血荒偶尔在个别地区出现；2006-2008年在全国多个省市出现季节性血荒；2009年以来血荒逐步严重，在春秋季节亦频繁出现。血荒严重程度发达地区重于欠发达地区，大城市重于中等城市。主要是因为大城市集中了半数以上的医疗资源。中国人民解放军成都血站6一、国内用血形势：紧张临床用血上升幅度高于采血量上升的幅度。年采血量增加幅度约5~10%，而年用血需求量增加的幅度约10~25%。明显求大于供。全国初步形成了血液调剂体系，对应付突发事件和区域性血荒取得了良好成绩，但总体用血形势偏紧。寒暑假期间最为严重。自体输血比例偏低。全国多数地区仅1%左右。中国人民解放军成都血站7一、国内用血形势：紧张临床用血总体趋势紧张越来越紧张淡季（寒暑假）用血困难不可避免对医院限制用血总量、对病员实施互助献血将会作为缓解用血紧张的手段，经常使用中国人民解放军成都血站8中国人民解放军成都血站9上海市2010年度各区县（含部队）临床用血计划量序号区县临床用血计划量1黄浦区35714.432卢湾区36150.933徐汇区66075.434长宁区8312.95静安区28023.36普陀区18556.17闸北区15241.618虹口区20866.649杨浦区23672.8510宝山区1037911闵行区14584.9212嘉定区649913浦东新区38889.24（其中南汇地区）8584.514奉贤区688715松江区805116金山区843917青浦区5247.718崇明县7430.219部队医院66748.61合计425770血荒相关信息在网上可以搜索到329000条几乎覆盖全国各大中城市其中以武汉、南京、上海、北京、广州、重庆、济南等报道最多涉及最多的是红细胞制品中国人民解放军成都血站10今年“血荒”最严重（来源:湖北日报记者唐晓安2010-03-15）冬夏季节，武汉等地医疗机构临床用血紧张已见怪不怪，且一年比一年严重。武汉血液中心有关负责人介绍，一直处于警戒状态，今年从去年11月中旬起，武汉血液库存就处于紧急状态，特别是A型和O型红细胞，2月份血液库存量更是创下历史最低，最紧急的时候，全市库存量只能用一天半。“血荒”直接导致大量手术推迟。春节过后，记者调查江城多家医院，二月平均有超过三成的手术被迫延期。其中同济、协和、人民、中南医院等手术用血大户，手术推迟量更突出：2月下旬，同济医院每天存血量仅20至30个单位（每单位200毫升），只能满足1/4的手术需求；人民医院骨科以前每天有十几台手术，而当时只能做四五台。手术时间推迟，对病人意味着病情进一步加重，住院经济负担加重；对医院而言，意味着病床周转期延长，新入院病人无法入住；对手术医生而言，积压的手术量加大集中手术劳动强度，增加手术风险系数。中国人民解放军成都血站11

国内外常规成份输血概况上海: 红细胞33.16% 血小板28.43%血浆34.25%

冷沉淀2.91%白细胞0.18% 全血1.08%日本： 红细胞29.26% 血小板40.77%血浆28.09%

全血1.88%美国： 红细胞42.89% 血小板39.96%血浆11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%2009年部分大医院用血情况中国人民解放军成都血站13中国人民解放军成都血站14年度20022003200420052006200720082009用血人数1,0169431,1691,3071,5662,2112,7453,668总用血量6,7079,74614,15115,47518,21030,17239,99156,820人均用血量6.610.12.111.811.613.614.615.52002-2009年用血基本情况（U）成都军区总医院近10年用血（U）量的变化中国人民解放军成都血站15人平均用血量（U）的变化中国人民解放军成都血站16用血快速增长的原因分析病人收治数的大幅上涨医疗技术的进步许多重病生存期显著延长手术禁区不断被打破血液治疗技术不断进步不合理用血仍占有较大比例大量用血（800U）个案明显增多医生缺乏良好培训中国人民解放军成都血站17刚性需求在增加

武汉医疗机构临床用血紧张，主要集中在隆冬和炎夏季节。省卫生厅血液管理中心原负责人舒方平分析，隆冬和炎夏季节，街头行人少，加上团体献血主力大学生正值寒暑假，采血量大减，可临床用血需求正值高峰期，由此造成严重失衡。去冬今春以来，荆楚持续低温雨雪，加之以往情人节前后是献血旺期，而今年同期恰逢春节及冰雪天气，采血量较往年大减。舒方平介绍，近年来，省卫生厅不断加大无偿献血工作力度，血液保障能力不断增强。去年，全省采集血液150.83吨，较上年度增长8.6%，无偿献血率首次达到100%，均创出历史最高水平。而医疗机构临床还频频出现用血紧张，其深层次原因是不断增长的刚性需求。舒方平介绍，随着国家保障体系不断健全，新农合、城镇职工医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，加上大病救助、新农保等惠民政策的出台，人们就医潜在需求增长。就拿新农合住院报销来说，封顶线近年不断提高，已增至3万元，今年将不低于4万元。中国人民解放军成都血站18大型医院在武汉扎堆

“从整体来看，全省医疗机构临床用血保障良好，用血季节性紧张主要集中在武汉。”舒方平介绍，这与全省大型医疗机构主要集中在武汉有关。统计显示，目前全省医疗资源最好的三级医院有63所，其中武汉市占29所。同时，同济、协和年门诊量均突破200万人次，每天手术量不下百台。业内人士认为，武汉像同济、协和、人民、中南、广州军区武汉总医院等名医名院扎堆，在全国少见，这又吸引了全国各地患者慕名来此求医。同时，国家和我省不断出台促进医疗机构发展新政策，医疗机构改扩建，民营医院如雨后春笋般出现，也导致武汉医院住院量进一步增加，临床用血也自然增加。

据悉，武汉市血液中心承担武汉市辖区内医疗机构的临床用血供应任务，目前，年采供血量达44吨，供血量约占全省三分之一，但采血增长量达不到临床用血增长速度。业内人士认为，江城“血荒”频现，对武汉市打造“中部医都”将造成不利影响。中国人民解放军成都血站19自体输血情况上海每年用血量合计为七十二吨，位居中国第一。其中，自体输血仅占输血总量的百分之一，与世界发达国家自体输血平均的百分之二十至百分之四十的比率相去甚远。全国自体输血开展较好的只有北京，部分医院达到了20%水平。中国人民解放军成都血站20献血人群仍以大学生、军人和市民为主。献血人数上升幅度低于用血需求上升幅度。成分献血尚未社会普遍接受。机采血小板供应严重不足。县乡级缺乏永久性献血点。部分献血满800ml的献血者不愿再献。互助献血被许多地区作为缓解用血紧张的手段。中国人民解放军成都血站21二、血液资源现状：不乐观国内外献血情况（2007）高收入国家每1000人的平均献血率为45.4。相比之下，中等收入国家每1000人的平均献血率为10.1，低收入国家为3.6。如果一个国家有1%到3%的人口献血，就将足够满足本国需求。但在77个国家，献血率仍不到1%。血液需求是个普遍性问题，但就获得安全血液的程度而言，发展中国家和发达国家之间存在极大的不平衡。据估计，要满足一个国家的最基本血液需求，通常至少必须有1%的人口（每千人中10人）捐献血液，而拥有较先进卫生保健系统的国家对该比率有更高的要求。在2007年全球献血总人次为8540万次。我国属于献血人数不足总人口的1%的地区。中国人民解放军成都血站22用血量的变化1997年《中华人民共和国献血法》颁布时我国临床供血量为800余吨，到2008年全国临床供血量达到了3100多吨。

中国人民解放军成都血站232009年浙江省无偿献血工作情况：无偿献血总人次数达603035人次，与上一年同期相比增长了9.42%；无偿献血量达182吨，比上一去年同期增长了7.68%；临床用血量达：2003398（单位），比上一年同期增长了8.01%；机采成分达40080人次，比去年同期增长15.6%。浙江省全省人口5116万。中国人民解放军成都血站24四川省采供血系统自愿无偿献血者变化情况

2000年1602702001年1680322002年2189802003年3011932004年3226042005年3382792006年3491212007年351136注：2000—2005年数据由四川输血协会提供；2006、2007年为不完全统计数据

中国人民解放军成都血站25成都市献血情况无偿献血人次由2004年的9.5万人次上升到2009年的15.3万，增加了60%。2009年献血总量达50.4吨，比去年同期增长20.8％；2009年自愿捐献机采血小板6252人次，采集机采血小板

8112袋。中国人民解放军成都血站262002-2009年解放军成都血站接受无偿献血情况20022003200420052006200720082009部队献血人数25003046397143564517452459207955地方献血人数8524535434234745714293527合计258532914325469848644981734911482中国人民解放军成都血站27三、血站向临床提供合格血要经过哪些流程中国人民解放军成都血站28预约采集制备检验入库供血现代无偿献血的分类捐献全血：通过制备可以获得手工分红细胞及血浆两种成分血；捐献成分血（使用血细胞分离机采集）：包括血小板、粒细胞、淋巴细胞、红细胞；捐献干细胞（使用血细胞分离机采集）：骨髓造血干细胞、外周血干细胞捐献机采血浆（使用采浆机采集）2023/2/4中国人民解放军成都血站献全血的程序2023/2/4中国人民解放军成都血站咨询

填写《无偿献血登记表》《健康情况征询表》

医生体检

不合格

拒绝献血合格血液初筛领献血证、纪念品

献血

休息十分钟不合格

拒绝献血

合格一辆采血车，一天大约可采血30-50袋，需要配备4-5名工作人员。献血后检测项目ABO血型再次鉴定(正反定型)Rh血型鉴定谷丙转氨酶（ALT）检测乙肝表面抗原（HBsAg）检测丙肝抗体（HCV-Ab）检测艾滋抗体（HIV-Ab）检测梅毒抗体（TP-Ab）检测复检上述七项检查2023/2/4中国人民解放军成都血站成分制备主要内容献血员信息录入、打印血型标签低温离心分离血浆贴血型标签合格品入库（剔除不合格品）中国人民解放军成都血站32欢迎大家经常参加无偿献血

33中国人民解放军成都血站社会各界人士爱心献血34四、不合理用血情况分析各地报道比例不一致，约20~60%不等。血浆不合理使用最为严重。三级医院比例低于二级医院。甲等医院情况好于乙等和丙等医院。有独立输血科（血库）的医院情况好于无独立输血科的医院。发达地区医院好于偏远地区医院。中国人民解放军成都血站35彭继红等：江西省临床用血情况调查与分析（江西医学院学报2009年49卷10期(2007年元月~2008年6月数据)调查了16家医院（三甲6家，二甲10家）三甲医院：红细胞合理输注74.62%,血浆42.33%二甲医院:红细胞合理输注70.13%,血浆21.31综合合理输注比例:红细胞73.7%;血浆36.55%;血小板71.43%;冷沉淀57.14%手术性科室合理输注比例更低:红细胞70.4%,血浆36.36%,血小板42.31%,冷沉淀33.33%中国人民解放军成都血站36

四川省大约临床用血20~30%为不合理用血。有的医生在部分患者及其家属认为“输血可补充营养”要求输血时，医生不进行宣传指导及风险控制，而是一味予以迁就，甚至因血液费可报销原因及血浆可降低药品收入比例、盲目扩大治疗保险系数等因素而主动劝病人输血，造成滥输“安慰血”、“人情血”、“关系血”等，造成临床用血极度紧张，难以总量控制的局面。四川省不合理用血情况

不合理用血情况红细胞悬液不合理情况，二级医院为23.5%,三级医院为22%；血浆的滥用情况较为严重，二级医院血浆不合理使用率达45%，三级医院为27.5%。全血使用中二级医院不合理用血占40%，三级医院33.3%。外科搭配用血现象多，还有输注少量全血现象等五、不合理用血产生的原因分析管理层面临床医师患者亲属输血科中国人民解放军成都血站39管理层面经济利益驱动，鼓励临床用血对血液风险意识不足，担心严格管理对收治病人产生影响认为输血治疗是小事，主官不愿意投入过多精力医院输血管理委员会流于形式，没有发挥好管理和监督职能。中国人民解放军成都血站40临床医师对现代输血知识了解不足，缺乏输血风险意识。不按输血治疗原则，降低输血治疗标准。担心产生医疗纠纷，违背意愿给患者输安慰血、保险血。迁就病人、亲友、领导要求，给患者输人情血和营养血。亦有经济利益在其中，对血液资源不珍视。中国人民解放军成都血站41患者亲属缺乏血液方面常识和对输血风险认知能力要求医生为其输血增加营养和机体抵抗力认为我有钱，你就应该给我输血你不给我输血，出了问题我就告你中国人民解放军成都血站42输血科扭不开情面，迁就临床科室要求，主动降低输血标准严管怕影响科室收入担心牵扯到医疗纠纷中去缺乏系统的临床合理用血评价体系不愿意投入过多精力去监督临床用血中国人民解放军成都血站43六、降低不合理用血比例的建议覆盖全员的临床用血培训严格掌握输血适应症建立完善的临床用血评价和监督体系限制用血量大的输血技术开展每个医护人员应具有的珍惜血液资源意识中国人民解放军成都血站44人情血官司血营养血保险血配血不合的血已废弃血以往曾发生严重输血反应1、覆盖全员的临床用血培训临床用血培训必须强调全员覆盖，特别是要加强对科主任和高年资医务人员的培训，切实做到不留死角，人人过关，培训有记录，结业有考核。国家有关献血和用血法规的培训。特别重要的有：《中华人民共和国献血法》，《临床用血技术规范》及其附件，《医疗机构临床用血管理办法》。成分输血知识。包括推广成分输血意义、优点、各种血液成分的适用范围，特别是全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及机采血小板制剂。中国人民解放军成都血站461、覆盖全员的临床用血培训科学用血、合理用血理念。要使受培训的每个医务人员认识到什么是合理用血，哪些属于合理用血范畴？哪些属于不合理用血的范畴？如何才能做到科学合理用血。输血风险意识。包括输血可能传播的多种传染病、输血不良反应及大量输血给以后治疗带来的困难等。现代输血知识。包括红细胞冰冻保存技术、白细胞滤除技术、血浆病毒灭活技术、血小板冰冻保存技术、各类血细胞单采技术等。临床用血形势。包括全国、本地区和本单位用血形势，临床用血的缺口，血液资源的状况等。中国人民解放军成都血站47

输血风险意识免疫反应输血感染疾病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟发性溶血发免G热疫V

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制D血输小血板后输紫注癜无效肺过部敏浸反润应乙丙爱人C其型型滋类M它肝肝病TV病

炎炎细感原胞染体白血病输血风险2023/2/4中国人民解放军成都血站合格血2、严格掌握输血适应症选择血液制品的原则：能不用血的，尽量不用血能少输血的，不多输血能用自体血，不用异体血能用单一成份血，不用复合组份血能用同型血，不用异型血能用抗原性弱的血，不用抗原性强的血患者需要不需要输血能不能不输血。内科慢性病人Hb在70~100克/L之间，属于可输可不输的情况，多数专家认为，在这个范围内可以输一些血液代用品。而急性病患者输血的标准应放宽一些，可以视作为外科病人。外科手术病人Hb在100-120克/L以上，可视为可输可不输的情况。外科病人由于手术过程中的出血量的不确定性，按照上述方法输血比较困难。多数外科医生和麻醉医生根据经验确定手术中出血量，申请时常以经验出血量向输血科提出用血申请。51中国人民解放军成都血站能不能少输血内科慢性患者Hb在70克/L以上可以满足生理代谢需要；急性失血病人Hb在100克/L以上不需要输血。临床输血补充到这个水平让患者自行恢复。手术病人血小板补充到5×109/L即可，内科病人维持在3×109/L即可（无活动出血）。用输血来增加患者营养、提高蛋白水平是不可取的。外科手术结束后，如无明确证据有继续出血，Hb在90克/L以上不再输血。52中国人民解放军成都血站输什么类型的血血液类型按来源不同可分自体血、异体血。异体血又可分为同型异体血和异型异体血。按风险大小排列：异型异体血>同型异体血>自体血。异型异体血，现在已不主张应用。除了非常特殊的、要救命的情况才考虑输“O”型血或“AB”型血浆。自体血目前被认为是最安全的血液来源。北京地区各大医院均已超过20%,北京市卫生局每年都要对军地各大医院输血科进行检查。53中国人民解放军成都血站输多少血现在输血观点是能不输血就不输血，能少输的不多输。确定输多少血最准确的办法是根据Hb水平来确定输血量。一般来讲，提升10克/L，约需输血400ml左右，如果输的是去白细胞血，则需输500ml左右。输血的量不是愈多愈好，应能以满足患者基本生理需要为基准。输入过多异体血，除有可能出现输血反应、输血传染的风险外，加重心、肝、肾的代谢负担问题亦不能忽视。失血400ml,Hb约降低10克/L。一个Hb为130克/L的患者，手术中预计失血1000ml，Hb理论值为105克/L，是不需要输血的。54中国人民解放军成都血站急性失血＜15％15％～30％30％～40％＞40%除非患者在原有贫血的基础上发生出血或由于严重的心肺疾患而而无法代偿所失血量，否则不需输血。需输注晶体液或胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞。需要用晶体液或胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞。需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。＜750ml800～1500ml1500～2000ml＞2000ml根据失血量考虑输血需求急性失血＜70g/L70～100g／L＞100g／L当估计实际的和预期的血红蛋白浓度＞100g／L时，不需输注红细胞。

需要输注红细胞。应根据红细胞丢失速度来输注红细胞。如果患者病情稳定，在成人应输2单位红细胞，此后应重新估计患者的临床状态和血红蛋白浓度。尚无明确的输血策略。临床医生通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。应根据临床表现判断。根据血红蛋白浓度与失血速度之类的因素联合考虑输血需求2023/2/4安全科学地进行临床输血急性出血时的成份输血失血量补充血液成份治疗目标>20%RBC

Hb≥100g/L>40%RBC＋FPTSP>52g/L>60%RBC＋FFPVIII因子>35%

其它>30%

>75%RBC+FFP+PltPlt>50×109/L

用于凝血因子缺乏的患者新鲜冰冻血浆58中国人民解放军成都血站59血浆的临床应用

单个凝血因子缺乏的补充肝病病人获得性凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍口服香豆素类药物过量引起出血者抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术60血浆的不合理使用

血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于重组全血一个机采量血小板为2.5×1011/L，输一个机采量血小板理论上可提高50万。正常人每天更新约1/10的血小板。如果血小板再生障碍，每2-3天约需输一个机采量的血小板。如果不是为了治疗需要，血小板水平维持在30-50万即可，手术病人5-10×1011/L属于可输可不输的范畴机采血小板61中国人民解放军成都血站强化管理者职能制定临床用血检查办法制定不合理临床用血评价标准定期通报临床用血检查结果输血科把好输血申请关和发血关中国人民解放军成都血站623、建立完善的临床用血评价和监督体系医院输血管理委员会、医务处（科）、输血科要充分发挥职能，进一步健全与规范内部用血程序，有效开展合理用血指导与检查，积极促