病理学生殖系统疾病

2/4/20237:54AM1第十二章生殖系统和乳腺疾病

DiseaseofGenitalSystemandBreast

潍坊医学院病理学教研室2/4/20237:54AM2（一）掌握子宫颈上皮非典型增生和原位癌、子宫颈癌的病变特点。（二）熟悉慢性子宫颈炎，子宫体癌（子宫内膜腺癌）的病因、病理变化、扩散、临床病理联系，乳腺癌的病因、分类及病理变化、扩散（三）了解前列腺增生症的病理变化。

[目的要求]2/4/20237:54AM3AnatomyofGenitalSystem

2/4/20237:54AM4生殖系统子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病乳腺疾病慢性子宫颈炎子宫颈非典型性增生和原位癌子宫颈癌子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌乳腺癌2/4/20237:54AM5

一、慢性子宫颈炎(chroniccervicitis)1.发病情况：育龄期妇女最常见疾病2.发病原因：细菌、病毒引起，分娩、机械损伤等诱发3.临床表现：白带增多第一节子宫颈疾病2/4/20237:54AM6

肉眼观：宫颈粘膜充血、水肿，呈颗粒状或糜烂状。

镜下观：①非特异性慢性炎症②子宫颈腺上皮增生及鳞状化生③纳博特囊肿形成(Nabothiancyst)

④子宫颈息肉(cervicalpolyp)⑤粘膜糜烂(cervicalerosion)4.病理变化：2/4/20237:54AM7NabothianCyst2/4/20237:54AM92/4/20237:54AM10

子宫颈息肉粘膜上皮、腺体、间质增生→→息肉状2/4/20237:54AM112/4/20237:54AM12子宫颈糜烂上皮坏死脱落→表浅缺损（真性糜烂）→柱状上皮覆盖（假性糜烂）→鳞化（愈复）2/4/20237:54AM131、宫颈上皮非典型增生（AtypicalHyperplasia）按照病变程度的不同分为三级。I级、II级、III级，也称为轻度、中度、重度非典型性增生，属癌前病变。

二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌2/4/20237:54AM14轻度非典型增生：异型细胞局限于上皮层下1/3区。2/4/20237:54AM15中度非典型增生：异型细胞占据上皮层下1/3-2/3。2/4/20237:54AM16重度非典型增生：异型细胞超过上皮层的下2/3-全层,异型性明显。2/4/20237:54AM172/4/20237:54AM182/4/20237:54AM19

2、子宫颈原位癌(carcinomainsitu)

异型增生的细胞累及子宫粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的细胞可以由表面沿基底膜通过子宫颈口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部上皮，但仍未突破上皮的基底膜，称为原位癌累及腺体(carcinomainsituinvolvesendocervicalglands)。

二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌2/4/20237:54AM202/4/20237:54AM212/4/20237:54AM223、子宫颈上皮内瘤变

(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)

由于子宫上皮重度非典型增生与原位癌鉴别有一定的困难，且二者的生物学行为差异不大，所以将非典型增生和原位癌称为子宫上皮内瘤变（CIN）:CINI：

I级非典型增生CINII：II级非典型增生CINIII:

III级非典型增生与原位癌2/4/20237:54AM23CINIIICINIICINI2/4/20237:54AM24病变发展及转归子宫颈上皮子宫颈癌（少数）非典型增生原位癌宫颈浸润癌CINⅠ级CINⅢ级自然消退CINⅡ级CINⅢ级宫颈浸润癌CINⅡ级CINⅠ级停滞不动宫颈浸润癌50%20%（20%）30%停滞不动2%注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）

NormalDysplasiaCarcinomainsituInvasivecancerBasementmembrane2/4/20237:54AM26三、子宫颈癌(cervicalcarcinoma)

子宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。发病年龄在40-60岁居多。50多年前，子宫颈癌曾是女性肿瘤死亡的重要原因，由于子宫颈脱落细胞学检查的推行和普及，使许多癌前病变和早期癌得到治疗，五年生存率和治愈率显著提高。2/4/20237:54AM27病因：宫颈损伤，流行病学调查说明性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发生的最主要的原因；病毒感染：单疱病毒、HPV，尤其是HPV-16和HPV-18、巨细胞病毒。组织发生：多发生于鳞柱交界。85-90%为鳞癌。2/4/20237:54AM28SquamousepitheliumColumnarepithelium2/4/20237:54AM29临床特征：肉眼观无特殊形态改变；Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：醋酸试验：不变色者正常，变白色者异常。阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊。2/4/20237:54AM30病理变化：肉眼观：

1、糜烂型：病变处粘膜潮红，呈颗粒状，质脆，触之易出血。

2、外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和溃疡形成。

3、内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使子宫颈前后径变厚变硬，表面常光滑。

4、溃疡型：癌组织除向深部浸润外，表面有大块坏死脱落，形成溃疡。2/4/20237:54AM312/4/20237:54AM322/4/20237:54AM33组织学类型1、鳞状细胞癌（80%-90%）2、腺癌（10%）3、其他2/4/20237:54AM34子宫颈鳞状细胞癌

1.早期浸润癌（Earlyinvasivecarcinomaofcervix）：癌细胞突破基底膜，向固有膜间质浸润，在固有膜内形成不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过5mm。

2/4/20237:54AM35早期浸润癌2/4/20237:54AM36镜下分型高分化（20%）GradeⅠ中分化（60%）GradeⅡ低分化（20%）GradeⅢ2.浸润癌:浸润深度超过5mm。2/4/20237:54AM37浸润癌2/4/20237:54AM382/4/20237:54AM39（二）腺癌：来源于颈管内膜柱状上皮或储备细胞。镜下不同分化程度腺癌。中分化腺癌多见；混有鳞癌者称为腺鳞癌。

2/4/20237:54AM40扩散和转移：

1、直接蔓延：沿组织间隙浸润至邻近组织。

2、淋巴道转移：闭孔、髂内、髂外淋巴结—髂总、腹股沟、骶前淋巴结。

3、血道转移：肺、肝、骨。2/4/20237:54AM41Directdiffusion

向上：侵犯宫体

向下：侵犯阴道两侧：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱

向后：侵犯直肠

2/4/20237:54AM422/4/20237:54AM432/4/20237:54AM44临床病理联系

早期子宫颈癌常无自觉症状，与子宫糜烂不易区别。随着病变进展，因癌组织破坏血管，患者出现不规则阴道流血及接触性出血。因癌组织坏死继发感染，同时由于癌组织刺激宫颈腺体分泌亢进，使白带增多，有特殊腥臭味。晚期因癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。当癌组织浸润膀胱或直肠时，可引起子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。2/4/20237:54AM45生殖系统子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病乳腺疾病慢性子宫颈炎子宫颈非典型性增生和原位癌子宫颈癌子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌乳腺癌2/4/20237:54AM46第二节子宫体疾病

一、子宫内膜异位症(endometriosis)子宫内膜腺体和间质出现于正常子宫内膜以外的部位。卵巢、子宫直肠窝、输卵管、子宫浆膜、直肠、膀胱、阴道、外阴、腹股沟等。以卵巢子宫内膜异位症最常见，巧克力囊肿(chocolatecyst)。2/4/20237:54AM472/4/20237:54AM482/4/20237:54AM49巧克力囊肿（chocolatecyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。

2/4/20237:54AM502/4/20237:54AM512/4/20237:54AM52

子宫腺肌病(adenomyosis)肉眼观：子宫呈弥漫性或局灶性增大，子宫壁中散在大小不等小腔，可含巧克力样液体。周围平滑肌呈漩涡状排列，似平滑肌瘤，称腺肌瘤(局限性)。镜下观：子宫肌层中出现子宫内膜腺体和间质，周围平滑肌肥大。临床表现：子宫增大，痛经，月经过多。2/4/20237:54AM532/4/20237:54AM542/4/20237:54AM55Mechanism

月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）

人流手术负压所致经血返流

子宫手术宫内膜种植，如腹腔、腹壁等

体腔上皮化生学说2/4/20237:54AM56是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，临床表现为功能性子宫出血、月经不规则，经期延长和月经量增多。多发生于更年期和青春期。二、子宫内膜增生症(endometrialhyperplasia)2/4/20237:54AM57

病变：

肉眼：子宫内膜增厚，0.5-1cm，可呈不规则形或息肉状。

2/4/20237:54AM58镜下：子宫内膜腺体及间质增生，腺体增多，呈增生期改变，偶扩张呈囊状。可分为单纯型增生、复杂型增生、非典型性增生。2/4/20237:54AM591.单纯性增生(simplehyperplasia)：腺体的数量增多，一些腺体扩张成小囊，衬覆腺体的上皮一般为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性，细胞形态和排列与增生期子宫内膜相似。2/4/20237:54AM602.复杂性增生(complexhyperplasia)：腺体明显增生，相互拥挤，出现背靠背的现象，腺体结构复杂且不规则，由于腺上皮细胞增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质内出芽生长，无细胞异型性，内膜间质明显减少。2/4/20237:54AM613.非典型增生(atypicalhyperplasia)：在复杂性增生的基础上，伴有上皮细胞的异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核染色质浓缩，核仁明显，可见多少不等的核分裂像。2/4/20237:54AM622/4/20237:54AM63子宫内膜癌(endometrialadenocarcinoma)又称子宫体癌，是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，较常见，占子宫恶性肿瘤的首位。多发生在50岁以上绝经期和绝经期后的妇女，病因一般认为与雌激素长期持续作用有关。主要临床表现是不规则阴道流血。

三、子宫肿瘤2/4/20237:54AM64病理变化：肉眼：分为弥漫型和局限型。弥漫型的子宫内膜呈弥漫增厚，不规则型，息肉或菜花状，质脆，常见出血、坏死或溃疡形成。癌组织浸润肌层，深浅不一。局限型多位于宫底或宫角，后壁多于前壁，常呈息肉状伴肌层浸润。2/4/20237:54AM652/4/20237:54AM662/4/20237:54AM67

镜下：多数为分化较好的腺癌，腺体明显增多，大小不一，排列紊乱，腺体常呈“背靠背”和共壁现象，可形成乳头，筛状或实体性癌巢。可有腺棘癌（鳞化），腺鳞癌。2/4/20237:54AM682/4/20237:54AM692/4/20237:54AM702/4/20237:54AM712/4/20237:54AM72扩散和转移：

子宫体癌生长较缓慢，极少数发展较快。主要是通过淋巴道，晚期可血道转移。1.直接蔓延：向输卵管、卵巢、宫颈管、阴道蔓延，并可广泛种植到腹膜、直肠及大网膜等处。2.淋巴道转移:

多转移至腹主动脉旁淋巴结，腹股沟旁淋巴结等。3.血道转移:

晚期可经血道转移至肺、肝、骨等。

2/4/20237:54AM73临床分期Ⅰ期：癌局限于子宫体Ⅱ期：癌累及子宫体和宫颈Ⅲ期：癌向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外Ⅳ期：癌已超出盆腔范围。2/4/20237:54AM74预后Ⅰ期患者5年生存率：90％Ⅱ期患者5年生存率：30－50％Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率：<20%2/4/20237:54AM75子宫平滑肌瘤及平滑肌肉瘤

(leiomyomaoftheuterus,leiomyosarcoma)

平滑肌瘤(leiomyomaoftheuterus)：病因：可能与高水平的雌激素有关病变：肉眼：可发生在子宫任何部位（肌壁间、浆膜下、内膜下），多发者常见。表面光滑，界限清楚，无包膜，但界限明显。切面编织状，可发生变性。镜下：与正常平滑肌细胞相似，呈不规则束状或编织状排列。2/4/20237:54AM76Submucosalleiomyoma2/4/20237:54AM77Smoothmuscletumorsoftheuterusareoftenmultiple.Seenherearesubmucosal,intramural,andsubserosalleiomyomataoftheuterus.2/4/20237:54AM782/4/20237:54AM79

平滑肌肉瘤：常单发

肉眼：浸润性生长。

2/4/20237:54AM80镜下：细胞异型性，分裂像多见。2/4/20237:54AM812/4/20237:54AM82生殖系统子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病乳腺疾病慢性子宫颈炎子宫颈非典型性增生和原位癌子宫颈癌子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌乳腺癌2/4/20237:54AM83

第三节滋养层细胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)绒毛是胎盘的基本组成单位，表面绒毛膜滋养层包括两种细胞，即细胞滋养层和合体滋养层细胞，具有吸收营养和分泌人类绒毛膜促性腺激素的功能(HCG)。绒毛膜滋养层细胞肿瘤包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌。临床共同特点是滋养层细胞异常增生。患者血、尿和组织中HCG浓度明显增高。2/4/20237:54AM84

亦称水泡状胎块。其病因与染色体异常有关，是胎盘绒毛的一种良性病变。可发生于生育期任何年龄，多发生于20岁以下和40岁以上。其发生有明显的地区差别。一、葡萄胎(hydatidiformmole)2/4/20237:54AM85病理变化：肉眼：病变限于宫腔内，不侵入肌层。绒毛高度水肿，形成薄壁透明或半透明的囊状水泡，状似葡萄，水泡大小不一，直径1-2cm。多数病例所有绒毛都水肿，无胎儿或其附属物，称完全性葡萄胎；部分绒毛形成葡萄状，仍有部分正常绒毛，可伴有或不伴有胎儿及附属物，称部分性葡萄胎。2/4/20237:54AM862/4/20237:54AM872/4/20237:54AM882/4/20237:54AM89镜下：(1)绒毛因间质疏松水肿粘液变性而增大；(2)间质内血管消失；(3)滋养层细胞不同程度增生。可为合体细胞或细胞滋养层细胞，常合并存在，并有轻度异型性。2/4/20237:54AM90

增生的绒毛膜上皮细胞2/4/20237:54AM91增生的绒毛膜上皮细胞2/4/20237:54AM922/4/20237:54AM932/4/20237:54AM94

临床病理联系闭经:似妊娠，但早孕症状明显

阴道流血:滋养层细胞侵袭血管能力极强

阴道排出水泡状物

2/4/20237:54AM95

预后：葡萄胎确诊后应立即予以清除，大多数患者经彻底清宫后可痊愈。10%可恶变为侵蚀性葡萄胎，3%恶变为绒癌。患者经彻底刮宫后，应连续检测血清及尿液中HCG水平。

2/4/20237:54AM96侵蚀性葡萄胎

(invasivemole)性质：介于葡萄胎和绒癌之间特征：局部侵袭，但不转移肉眼：葡萄状绒毛，浸润至子宫壁肌层镜下：滋养层细胞增生与异型性较良性显著治疗：反复清宫+化疗2/4/20237:54AM972/4/20237:54AM982/4/20237:54AM99InvasivemoleHemorrhage2/4/20237:54AM100三、绒毛膜癌(choriocarcinoma)简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤(侵袭性强，易血道转移)。好发年龄：20岁以下和40岁以上女性常见病因：多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（20%），早产和异位妊娠后（5%）与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎。

2/4/20237:54AM101

病变：肉眼观：癌结节呈单个或多个，位于子宫的不同部位，大者可突入宫腔，常侵入深肌层，甚而穿透宫壁达将浆膜外。结节呈暗红色，质软，可有出血、坏死病灶。2/4/20237:54AM102镜下：三无+肿瘤细胞特点无绒毛结构无间质无血管异型滋养层细胞似细胞滋养层细胞

似合体滋养层细胞2/4/20237:54AM1032/4/20237:54AM104似细胞滋养层细胞似合体滋养层细胞2/4/20237:54AM1052/4/20237:54AM1062/4/20237:54AM1072/4/20237:54AM108

扩散：

1.

直接蔓延：宫壁、宫旁组织

2.血道转移：滋养层细胞侵袭破坏血管的能力很强，故易经血道转移。最多见是肺，其次为阴道、脑、肝、脾、肾等。2/4/20237:54AM1092/4/20237:54AM110绒癌侵犯血管2/4/20237:54AM111临床病理联系

局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高

转移症状：肺：咯血阴道：紫蓝色结节大脑：头痛、呕吐等

2/4/20237:54AM112生殖系统子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病乳腺疾病慢性子宫颈炎子宫颈非典型增生和原位癌子宫颈癌子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌乳腺癌2/4/20237:54AM113第七节乳腺疾病

2/4/2023114乳腺小叶结构2/4/2023115乳腺小叶结构2/4/2023116乳腺纤维腺瘤（fibroadenomaofthebreast）最常见良性肿瘤，20-35岁多发。圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色，质韧。纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。2/4/20237:54AM117乳腺纤维腺瘤2/4/20237:54AM118乳腺癌(breastcancer)

是来自乳腺导管和腺泡上皮的恶性肿瘤。女性恶性肿瘤第1位。近十余年来有不断增多的趋势。常发于40-60岁，35岁以前少见。2/4/20237:54AM119病理变化：好发部位以外上象限多见，其次为乳腺中央区。大多数为单侧，偶为双侧。

肉眼：一般肿块较硬，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。切面灰白，常有出血坏死。癌组织浸润性生长，可深达筋膜。2/4/20237:54AM1202/4/20237:54AM121特殊现象：(1)乳头下方癌，累及大导管又伴大量纤维组织增生时，可使乳头下陷。(2)癌组织在真皮淋巴管内扩散，可阻塞淋巴管，导致皮肤水肿，皮肤附件处相对下陷，造成桔皮样外观(appearanceofanorangepeel)

。(3)晚期乳癌，乳房皮下可出现多个癌结节，称卫星结节；(4)癌肿穿破皮肤，形成肿块，表面可形成溃疡。2/4/20237:54AM1222/4/20237:54AM1232/4/20237:54AM1242/4/20237:54AM125镜下：分类复杂。 粉刺癌 导管内原位癌非粉刺导管内癌非浸润癌乳头Paget病 小叶原位癌乳腺癌 浸润性导管癌浸润性癌浸润性小叶癌特殊类型癌：髓样癌、黏液癌

2/4/20237:54AM126（一）非浸润性癌(non-invasivecarcinoma)

：(1)导管内原位癌(intraductalcarcinomainsitu)：癌组织在导管内生长，未突破基底膜。1）粉刺癌：切面见灰黄色软膏样坏死物质，质地硬。

镜下：癌细胞呈实性，中央见坏死；间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。2/4/20237:54AM1272/4/20237:54AM128２）非粉刺型导管内癌：坏死轻或无坏死，癌细胞成实性、乳头状或筛孔状。2/4/20237:54AM1292/4/20237:54AM130３）Paget’sdiseaseofthenipple

又称湿疹样癌。2/4/20237:54AM1312/4/20237:54AM132

2/4/20237:54AM133(2)小叶原位癌（lobularcarcinomainsitu）：发生于乳腺小叶的末梢导管和小叶。70%为多中心性，30%为双侧性。镜检，末梢导管扩张，上皮增生呈实性团块，细胞有轻度异型。增生细胞未突破基底膜。小叶原位癌仅约25%可发展成