医疗机构临床用血2015年检查培训

医疗机构临床用血管理济南血液供保中心

仇铭华与输血有关的法规和规范《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》2012版《临床输血技术规范》2000版

《血站管理办法》《血站质量管理规范》《血站实验室质量管理规范》《医疗废物管理办法》《山东省医院输血科（血库）基本标准》2011版《山东省医院临床输血管理规程》等

（综合医院评审细则）2012年6月卫生部颁布《医疗机构临床用血管理办法》提升了法律地位新版（2012年版）：以卫生部部长令的形式公布，属于国务院部门规章。旧版（1999年版）：是以卫生部办公厅的名义下发，是规范性文件。强化了法律责任增加罚责2011年山东省卫生厅颁布《山东省医院输血科（血库）基本标准》2011版《山东省医院临床输血管理规程》20113关键点血液是稀缺资源，珍惜血液合理用血建立安全有效的用血保障体系建全临床用血质量控制和持续改进机制

（与医院评审内涵相同）临床输血管理——涵盖以下几个方面

组织与管理制度培训输血科建设临床用血管理

输血前检查、输血申请、血液保护

受血者血样采集与送检、交叉配血、血液发放、

血液输注、输血（不良）反应、血液保护监管及法律责任

组织与管理组织与管理职责输血管理组织架构国家：临床用血专家委员会省级：临床用血质量控制中心医疗机构：输血管理委员会

输血科（血库）

各级职责均已明确规定组织与管理职责之省市卫生行政部门第六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。组织与管理职责之医疗机构第八条

二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。组织与管理职责之医疗机构关于制度：18个管理制度医疗机构应至少在18个方面建立相应的管理制度并加以执行：（设立输血科或血库的医疗机构）1.临床用血管理委员会工作制度；（第8条）2.输血科或血库工作制度*（临床用血质量管理体系）；（第10、11条）3.临床用血来源管理制度；（第13条）4.科研用血审批制度；（第13条）5.血液库存动态预警与临床协调制度；（第11、13条）1118个管理制度13.临床用血不良事件监测报告制度；*（第二十五条）14.临床用血医学文书管理制度；（第二十八条）15.医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度；（第二十九条）16.临床合理用血的评价与公示制度；（第十四条，第三十条）17.输血科或血库工作的考核制度；（第三十条）18.采供血相关操作规程和技术标准。*

（第二十七条）至少先要落实9个制度12关于制度：9个管理制度设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作的的医疗机构至少要建立9个管理制度：1.血液库存管理制度；*2.血液发放和输血核对制度；*3.临床用血申请管理制度；4.输血技术管理制度；5.临床用血不良事件报告制度；*6.临床用血医学文书管理制度；7.临床用血和无偿献血培训制度；8.科室和医师临床用血评价及公示制度；9.卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度。13第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。临床用血的及考核培训培训责任主体：临床输血管理委员会（领导小组）培训人员：医务人员、输血科（血库）人员、新职工、进修人员、输血相关辅助工作人员形式：外委（资质）、内培、继教，要有记录内容：临床用血、无偿献血知识（法律、法规和规范）培训内容《献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《山东省医院临床输血管理规程》《山东省医院输血科（血库）基本标准》

应知应会100问新职工岗前培训医生用血资质关于人员资质输血科（血库）人员：须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。医生：取得《医师资格证书》并经县级以上地方卫生行政部门注册的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医院医务处（科）授权。（中级职称）

输血医师用血权限的限定、需要提供相应记录输血科建设关于输血科建设(山东省输血科建设标准)科室设置：制度建设：人员：房屋卫生学要求设备配置管理（基础配置有清单）

三级综合医院、年用血量较大的三级专科医院和年用血量较大的二级医院应设置独立的输血科。二级综合医院应设立血库。人员：输血科人员数量应按照人床参考比例1:80～120配置。血库人员至少4人。临床用血管理关于输血申请医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。输血申请择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将《临床输血申请单》和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科（血库）备血，交接双方核对后签名。《临床输血申请单》填写不符合规范要求时，输血科（血库）人员有权拒收，并通知主管医师。三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%，其他医院全血、成分血申请单审核合格率为≥80%。（至少应符合技术规范的基本要求。）决定输血的因素评估项目评估内容失血：1、外出血

2、内出血：非创伤性--如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂

3、内出血：创伤性--如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血溶血：免疫性溶血、疟疾、败血症、DIC凝血机制障碍：1、出血倾向：创面渗血不止、齿龈出血、紫癜

2、实验室检查：PT、APTT延长心肺情况和组织缺氧：脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量贫血的评估：1、临床：舌、手掌、眼、指甲

2、实验室：血红蛋白或血细胞比容病人对失血/贫血的耐受力：

1、年龄

2、其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病预期需要输血：1、预期作外科手术或麻醉吗？

2、出血继续、停止或可能再发生吗？

3、溶血正在继续发生吗？关于输血申请严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签名逐项核对申请单的内容有无漏填项目有无上级医师签字申请类别和输血目的是否相符

申请医师的权限范围（应在医务科备案）关于输血申请第十九条稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。引用：临床输血技术规范第十条；对于RhＤ阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。（一方面需要有规定，另一方面规定能否得到有效执行，需要血站和医疗机构合作，有效的配合和联系，并记录完整）用血量申请权审核权核准批准≤800中级上级800-1600中级上级科主任≥1600中级上级科主任医务输血申请

医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。**不适用于急救用血。关于输血前检查输血前检查包括：㈠输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。㈡肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。（明确规定、规范输血前检查项目，确保输血安全）关于输血前检查首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。关于输血前检查手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。

在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。（备案，并记入病历。）关于治疗同意书输血治疗同意书》应归入住院病历或门诊病历档案。尚未建立门（急）诊病历保管的医疗机构，应当由专门人员在递交《临床输血申请单》的同时，将《输血治疗同意书》送至输血科（血库），至少保存10年；患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历。（新规定，规范门诊输血行为）项目填写必须完整内容填写是否准确同意书签字日期是否晚于检验报告单回报日期结果未回报的是否逐项注明临时医嘱中检验项目与输血的顺序知情同意书的填写关于血样采集与送检医院应建立血液标本管理制度，规范标本的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错。建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性。

（输血科人员面对的不是患者，而是血液标本，其信息的准确性决定了结果的准确性。）确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。（核对时，不能仅仅询问姓名或床号等。）关于血样采集与送检输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单至少在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科（血库），交接双方核对无误后双签名。（提前递交申请和血样，便于输血科审核，提前备血，确保申请有效；建立接收制度以避免不必要的纠纷）

关于交叉配血输血科（血库）根据临床输血申请情况可提前进行配血。配血标本必须是在输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。（保证输血安全，避免免疫性输血（不良）反应）输血科（血库）建立输血前检验和核对制度。逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者RhD血型，正确无误后方可进行交叉配血。（确保非紧急情况下同型输注。）交叉配血方法：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。单独采用盐水法配血必须满足下列条件：受血者和供血者ABO和RhD血型相同，双方不规则抗体筛查（包括各种谱细胞）均为阴性。受血者不规则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采用不完全抗体检测法选择相合的血液。（确保不完全抗体的检出，保证输血安全。）第三十三条两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。交叉配血交叉配血报告单的内容应当包括：实验室名称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、患者ABO、RhD血型；血液的种类、数量、血袋编号和ABO、RhD血型；检验项目、检验结果和异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、取血者姓名、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的内容关于血液发放医护人员凭取血单（附件2）到输血科（血库）取血。取血单内容：应当详细注明患者姓名、科别、住院号（门诊号）、ABO和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血时必须使用取血专用保存箱。核查取血单、交叉配血报告单信息和血液信息，如何体现：核查的内容：患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。（标准）关于血液输注医院应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，并有主管职能部门监管。对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记录。（关键在于有制度，有记录，并且持续改进。）血液输注输血前的核对：输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。输血时核对：由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。（输血安全的最后一关）血液输注第四十四条输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。

第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。关于输血过程记录（病历要求）

临床输血病程记录

输血前评估：输血前生命体征：

T℃P次/分R次/分Bp/mmHg

其他临床表现：

（失血、溶血、心脏情况和组织供氧、贫血程度、患者对失血和贫血的耐受力等）

实验室检查指标：

（Hbg/L;Hct%;Plt计数×109/L；

PTs;APTTs）

其他项目：输血成分种类和输血量：

（单位去白细胞悬浮红细胞/毫升冰冻血浆/治疗量血小板/国际单位冷沉淀凝血因子/其他）输血时间

开始时间年月日时分结束时间年月日时分过程观察15min1h结束后4h输血疗效评价:

输血后生命体征:

T℃、P次/分、R次/分、Bp/mmHg

输血后实验室指标（2